2018nccn宫颈癌临床指南解读

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1、2018NCCN宫颈癌临床指南解读景德镇市第二人民医院饶晓静新版指南主要更新（1）美国癌症联合会（AJCC）肿瘤分期从第7版更新为第8版。（2）推荐同步放化疗药物为：顺铂或顺铂＋氟尿嘧啶（5-FU）。（3）ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润者的初始治疗，锥切术后如切缘为不典型增生或癌者建议：再次锥切评估浸润深度，以排除ⅠA2、ⅠB1期。（4）ⅠB2期及以上宫颈癌选择先行影像学评估者，如发现肿大淋巴结建议按治疗流程进行，不再推荐细针穿刺活检。对于盆腔及主动脉旁淋巴结均阳性者，建议直接延伸野外照射加含顺铂同步化疗加近距离放疗，不再推荐行淋巴结切除。（5）新增Ⅳ

2、B期治疗路径：同复发并远处转移宫颈癌。新增角标：局限于锁骨上淋巴结转移的患者可能可以采用根治性治疗。（6）影像学检查新增：ⅠB1期可考虑行全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查；对可疑复发转移宫颈癌者均考虑行全身PET-CT检查。（7）复发转移患者系统治疗方法中二线治疗方案新增：PD-1抑制剂派姆单抗（Pembrolizumab）用于“MSI-H/dMMR”基因亚型。（8）意外发现的宫颈癌治疗流程做了部分更改。（9）放疗原则进行了较大的修改。分期仍采用FIGO临床分期淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。分期的评估程序仅限于阴道镜检查

3、、活检、宫颈锥切术、膀胱镜和直肠乙状结肠镜检查。MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。新增区域淋巴结转移定义N分期（见表1）。临床意义不大，因为大多数妇瘤科医生采用的FIGO临床分期并不涉及淋巴结状态。影像学检查原则除了胸部CT不要求增强，指南中提及的MRI及CT均为增强检查，除非有禁忌证初始检查影像学检查推荐Ⅰ期（1）不保留生育功能者：考虑胸部平片，若有异常，则可行CT平扫检查；选择部分患者行MRI增强检查以评估局部病灶范围，特别是ⅠB2期推荐首选MRI检查；ⅠB1期可考虑全身PET-CT或

4、胸、腹、盆腔CT检查；ⅠB2期常规行全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查；全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者，考虑全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查以评估转移情况，行盆腔MRI检查评估盆腔残留病灶。Ⅰ期影像学检查（2）保留生育功能者：考虑胸部平片，若有异常，则可行CT平扫检查；首选盆腔MRI检查以评估测量病灶范围以及病灶和宫颈内口的距离。不适宜MRI检查者行经阴道超声检查；ⅠB1期可考虑全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查；根据临床症状及可疑转移病灶诊断，选择其他影像学检查。Ⅱ~Ⅳ期影像学检查全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查以评估转移

5、情况；盆腔MRI增强检查评估局部病灶范围；根据临床症状及可疑转移病灶诊断，选择其他影像学检查；全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查以评估转移情况，行盆腔MRI检查评估盆腔残留病灶。随访检查影像学检查推荐Ⅰ期（1）无生育要求患者：影像学检查的选择应根据临床症状及复发或转移而决定；ⅠB2期患者或术后有高、中危因素需接受辅助放疗及放化疗的患者，治疗结束3~6个月后可行全身PET-CT检查。（2）有生育要求患者：术后6个月考虑行盆腔MRI平扫+增强检查，之后的2~3年间每年1次；若怀疑复发，考虑行全身PET-CT检查

6、；根据临床症状及复发、转移选择其他影像学检查。Ⅱ~Ⅳ期随访检查影像学检查治疗结束3~6个月后内行全身PET-CT检查（首选）或胸、腹、盆腔CT平扫+增强检查；治疗结束3~6个月后选择性行盆腔MRI平扫+增强检查；根据临床症状及复发、转移选择其他影像学检查。可疑复发转移者均考虑行全身PET-CT检查。治疗IA1期：无淋巴脉管间隙浸润该期淋巴结转移率＜1%，不需要切除淋巴结，建议先锥切，有适应证者加宫颈搔刮术（ECC）。锥切切缘至少3mm阴性［无浸润性病变或高度鳞状上皮内病变（HSIL）］。推荐冷刀锥切，也可以采用环形电切术（LEEP），应尽量整块切除

7、，保持标本的完整性。小心操作，以减少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和病变部位相适应。例如，位于宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌，锥切应设计成窄长锥形，延伸至宫颈内口以避免遗漏宫颈管病变。锥切术有诊断性锥切和治疗性锥切。IA1期，无淋巴脉管间隙浸润不保留生育功能者：锥切切缘阴性并有手术禁忌证，可观察随访，无手术禁忌证者，行筋膜外子宫切除术；切缘阳性者（包括HSIL或癌）最好再次锥切以评估浸润深度排除ⅠA2、ⅠB1期。不再次锥切直接手术者，切缘为HSIL，行筋膜外全子宫切除，切缘为癌者行次广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（

8、证据等级2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。IA1期，无淋巴脉管间隙浸润保留生育功能者如切缘阴性，术后可随访观