重症患者的营养支持 ppt课件

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1、重症患者的营养支持治疗---2009ASPEN/SCCM指南解读及近年进展南通大学附属医院重症医学科孙晨靓2015-5-29营养支持发展背景在过去40多年临床营养的发展中，重症病人营养支持的进展突出。以往的“支持”更多强调的是如何改善代谢与营养支持的效果，减少营养丢失，避免相关并发症等。随着研究认识的深入，更为关注的危重症营养支持的目标是：如何通过合理营养供给影响危重症预后，以及如何发挥营养素的药理作用。如降低应激代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免疫状态。重症患者“营养支持”的概念正在向“营养治疗”转变。重症营养近年

2、发展突出体现及早开始营养支持限制应激反应期能量的供给量优先选择肠内营养，以在更好实现营养补充的同时，维持肠道、免疫、内分泌的生理功能提倡联合营养，即在肠内供给不足或不耐受肠内营养时，可给予肠外营养强化胰岛素治疗是实现重症患者安全有效的营养支持的必要策略除营养底物的补充外，还应重视营养素的药理作用2009ASPEN/SCCM营养指南ASPEN/SCCM2009营养指南是在过去数个营养指南(2003加拿大指南、2006欧洲ESPEN指南、澳洲新西兰指南、近年来随机对照的临床研究等)的基础之上发展而来，更加明确和完善。200

3、9营养指南的局限性不同的营养指南多数建议是达到共识的，但因研究时期、地区和研究对象等的差异，研究结果也存在一部分分歧。对于不同的推荐意见，读者应阅读其研究内容，详细了解分析其原因，才能对你的病人作出尽可能合理的处理而绝不能盲从。------首都医科大学附属北京同仁医院许媛教授指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善，在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见。重症营养国内普遍共识重症患者应激后代谢改变重症患者营养支持的指征重症患者营养热卡的选择重症患者营养支持的方式肠内营养制剂的选

4、择肠外营养液的配制营养支持并发症重症患者的强化胰岛素治疗总结及最新进展重症患者应激后代谢改变高代谢综合症：能量消耗↑、糖异生↑，血糖↑，脂肪动员↑，蛋白质分解↑，氮丢失↑(负氮平衡)微量营养素代谢变化：血清铁↓，锌↓，硒↓，铜↑，维生素↓↓。近年来，在重症患者营养支持中，抗氧化维生素的补充已逐渐得到重视。维生素C的需要量可达推荐量的10倍。重症患者营养支持的指征经过初期的治疗，血流动力学稳定，水电解质及酸碱失衡等到初步纠正后，应及早给予营养支持，即在复苏与初期治疗后24-48小时即可开始。以下情况不宜开始营养支持：a.

5、复苏早期，特别是容量复苏尚不充分；b.存在严重内环境紊乱，如严重酸中毒，严重应激性高血糖未得到有效控制等；c.存在严重肝功能障碍、肝性脑病、肝衰竭等时，营养支持很难有效实施。重症患者营养热卡的选择重症患者应激早期，炎症介质释放，分解代谢大于合成代谢，出现负氮平衡、脂肪动员、应激性高血糖。大量研究证实，“增加”能量供给以满足代谢“需求”，反而会增加机体代谢负担，加重应激后代谢紊乱与脏器功能损害，增加病死率。国际上多数学者认为，合并SIRS的急性重症患者，能量供给在每日20-25kcal/kg，是大多数重症患者应激早期能接

6、受并可实现的能量供给目标，即所谓“允许性”低热卡。随着应激与代谢状态稳定，能量供给应逐渐增加，以达到目标量，约每日25-30kcal/kg，部分患者甚至更高。正常人体每日热卡需求参考量：25-35kcal/kg重症患者营养支持的方式肠内营养(EN)：符合生理的营养支持方式。早期EN(入ICU后24-48h)可维护肠道屏障功能，增加肠道与门脉血流，促进胃肠道运动和分泌，减少感染性并发症。肠外营养(PN)：非生理的营养支持方式。适用于存在胃肠道解剖异常和功能障碍的重症患者。重症患者支持治疗的重要组成部分。EN和PN两大方式

7、相互补充，营养支持方式的选择，依赖于患者具体的病情和疾病状态，特别是肠功能状态。应根据患者病情合理选择TEN，TPN或EN+PN联合的方式。肠内营养制剂的选择肠内营养的方式短期置管EN：鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管。长期置管EN：胃造口术（经腹、经皮内镜下）、空肠造口术（经腹、经皮内镜下、经腹穿刺）肠外营养液的配制配置原则1.各种营养素应同时进入体内，否则将影响其有效利用；2.应在无菌条件下配制成全静脉营养混合液(TNA)，后匀速输注；3.抗生素及其他治疗药物不能加入TNA中，以确保营养液的安全有效性。肠外营养液的配

8、制配置成分1.常量营养素：碳水化合物、脂肪、蛋白质(氮)、电解质；2.微量营养素：维生素、微量元素；3.特殊营养素：谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸(鱼油)*正常人体每日热卡需求参考量：25-35kcal/kg肠外营养液的配制常量营养素1.碳水化合物：主要是葡萄糖，能量密度约4kcal/g。补充量占非蛋白质热量的50%-60%。葡萄