《重症患者营养支持》ppt课件

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1、重症患者营养支持病例分享郑州大学第二附属医院重症医学科刘小军病例介绍邢某某，男，85岁，入院前营养状态中等代主诉：右侧肢体无力伴意识障碍3小时现病史：3小时前与家属谈话时突发右侧肢体无力，继之出现意识障碍，无头痛，恶心，呕吐，肢体抽搐等，急诊入住我院ICU。既往史：“风湿性心脏病”“心房纤颤”病史20余年，入院查体：T36.5P78次分R25次分BP11777发育正常，营养稍差，昏迷状态，平车推入病房，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双肺底散在干湿啰音，心率78次分，心律不齐，腹部平坦，肠鸣音可，左侧肌张力正常，右侧肌张力低，右侧膝腱反

2、射迟钝，右侧Babinski征阳性辅助检查：头颅MRI+DWI示：1左侧额顶颞叶、岛叶多发脑梗塞灶2右侧小脑半球及右侧基底节区多发腔隙性脑梗塞3脑白质脱髓鞘胸部CT：双肺炎症，肺部感染心脏彩超：风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄，中度肺动脉高压，左右心增大。入院诊断：1急性脑梗塞2风湿性心脏病心房纤颤3肺炎肺部感染针对本例急性脑梗塞患者就营养支持方面提出四个问题：为什么给何时给怎样给给什么为什么给1提供能量与营养底物2保护和支持器官的结构和功能3维持组织与细胞的代谢4参与调控机体的生理功能5防止继发性损伤6促进病人脏器功能恢复何时给重症患者的营养支持应尽早开始(入ICU2

3、4-48小时)研究发现，早期（应激后48小时内）肠内外营养对改善营养摄取、降低危重病人感染发生率、减少ICU时间和总住院时间、降低医疗费用等方面更具优势，并有降低病死率的趋势。只要胃肠道解剖和功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力血常规：WBC8.57N93.6﹪RBC3.72HGB111g/LPLT77肾功：BUN12.9mmoL/Lcre152μmol/L电解质：K4.39mmol/LNa139mmol/LCL104.3mmol/LCa

4、2.23mmol/L肝功能：ALT30U/LAST36U/LALP61U/LGT79U/LTP56.5g/LALB33.0g/LGLO23.5g/LTBIL15.7μmol/LDBIL9.2μmol/LIBIL6.5μmol/L尿常规比重1.020PH6.0白细胞（-）葡萄糖（-）尿蛋白（-）酮体（-）本例患者内环境基本稳定，入住ICU后第二天给予营养支持（24小时内）怎样给：肠内营养支持肠外营养支持肠内营养支持适应症：胃肠道功能存在或部分存在，优先考虑肠内营养，只有肠内营养不可实施时，考虑肠外营养。肠内营养在支持效果，花费，安全性，可行性方面优于肠外营养与延迟肠外

5、营养相比，早期肠内营养明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。早期肠内营养是指：进入ICU24—48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内禁忌症的情况下开始肠道喂养。重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养。禁忌症：⑴肠道解剖或功能障碍⑵肠梗阻，肠道缺血，肠坏死⑶严重腹胀，腹腔间室综合征⑷炎性肠病，短肠综合征⑸‥‥‥肠内营养途径⑴经鼻胃管途径：适用于胃肠功能正常，非昏迷，短时间鼻饲的患者，优点简单易行缺点返流误吸鼻窦炎上呼吸道感染⑵经鼻空肠管：优点在返流误吸的发生率降低，耐受性增加⑶经皮内镜下胃造口PEG：优点在于减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置。

6、⑷经皮内镜下空肠造口术PEJ：优点在于除了减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，减少返流误吸风险，并在喂养的同时行胃肠减压。肠内营养途径应用评估肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周肠外营养支持适应症：⑴营养不良者的术前准备及术后支持⑵短肠综合症⑶肠梗阻或肠瘘，炎性肠病⑷恶性肿瘤病人等⑸‥‥‥禁忌症：⑴早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡⑵严重肝功能衰竭，肝性脑病⑶急性肾功能衰竭存在严重氮质血症⑷严重高血糖尚未控制本例患者处于脑梗塞急性期，胃肠道解剖和功能基本正常，可

7、以安全使用，采用肠内营养支持。选择经鼻胃管途径进行肠内营养。给什么根据疾病的不同时期，结合器官功能，给予最佳营养素及热量，降低代谢并发症。应激早期“允许性低热卡”能量供给共识：⑴应激早期(～1周)：20～25kcal/kg.d⑵应激中期(2～3周)：25～30kcal/kg.d⑶应激早期(>3～4周)：20～25kcal/kg.d分类名称特点要素膳氨基酸为氮源短肽为氮源无需消化，易吸收，无渣用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）非要素膳匀浆膳蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，膳食纤维配方（瑞先含酪蛋白）用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂组件膳蛋