三甲复审应对策略

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1、如何应对三甲复审济南市中心医院重症医学科李云内容2011三甲复审细则及标准三甲复审的检查方法及分组科室如何准备复审体会及迎评技巧解读《评审细则》其实就是----5W1H：（1）Why—为什么干这件事？（目的）；（2）What—怎么回事？（对象）；（3）Where—在什么地方执行？（地点）；（4）When—什么时间执行完成？（时间）；（5）Who—由谁执行？（人员）；（6）How—怎样执行？采取哪些有效措施？（方法）。如何解读评审细节2011三甲复审细则分布名称节标准条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性6315第二章医院服务8335第三章患者安全10254第四章医疗质量安全管理与持续

2、改进2716527第五章护理管理与质量持续改进5303第六章医院管理11606合计6734450第七章日常统计学评价指标ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准条款的表述含义和性质综合医院核心条款通过标准项目类别第一至第六章其中48条核心条款C级B级A级甲等≥100%≥70%≥20%乙等≥100%≥60%≥10%各级医院评审结论：甲级、乙级、不合格医院评审标准：六部分第一章医院功能与任务第二章医院服务

3、管理第三章患者安全目标第四章医疗质量管理与持续改进第五章护理质量管理与持续改进第六章医院管理与医疗密切有关的内容第三章患者安全目标两大部分第四章医疗质量安全管理与持续改进三甲复审的检查方法追踪检查法档案检查人员访谈暗访评审方法追踪检查法评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重病人的安全、隐私、权益以及感染控制从病人实际感受了解与评价医院服务质量通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性复审的检查分组综合医院评审共分3组，分别为：1.管理组2.医疗组3.护理组质量控制方法PDCA（戴明环）CQI（持续质量改进）QCC（品管圈）PDCA循环P

4、（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划；D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容；C（Check）--检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A（Action）--行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。管理组检查内容质量改进环境安全设备安全消防安全感染控制人力资源培训与教育沟通与交流信息管理医疗组评估病历患者权利，知情同意，授权委托诊断服务，诊疗方案的选择性改进计划执行的成效交接班会诊制度的执行营养评估、方案护理组设备安全化疗疗法药品管理病人及家属宣教感染控制病人安全病人身份识别追踪方法学追踪方法学是一种过程管理的方法学，其

5、基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。进入PDCA循环。追踪方法分类1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状-横断面-跨越式（子系统）2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统）旧版：数据应用新版：药物管理药物管理医院感染感染控制质量改进环境安全设备安全3、个案追踪与系统追踪结

6、合应用（灵活应用）访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料

7、，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗安全，院内感染病历质量，三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员评价者质量管理部门管理组追踪地图医院管理21/52评价者访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生