普外科质控措施细则

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1、普外科质控措施奖惩—细则为了规范医疗行为，防范医疗风险，保障医疗安全，提高医疗质量，避免医疗差错，保证医疗质量管理制度的落实。按照“定期检查，及时整改；奖励为主，处罚为辅，加强管理与培训”的原则。根据我科目前实际情况，特作以下奖惩细则规定：科质控扣分标准如下：序号扣分项目扣分标准备注1十三项核心制度和其他规章制度未落实5按每项次计2三级查房不落实、无记录2按每人次计3违反首诊负责制、拒收、推诿5按每人次计4医疗文件书写不及时、超过时限2按每项次计5医疗文件书写不规范1、按单处次计6诊断不正确、或遗漏重要诊断5按单项次计7诊断依据不充分2按单项次计8无鉴别诊断2

2、按单项次计9诊疗计划不正确、及时、合理、具体、可行2每缺一项10术前医嘱、术前准备遗漏项目2每缺一项11手术分级管理制度及操作规范不执行5按单项次计12无必要的术前讨论5按单项次计13有明确的手术适应症未行手术治疗2按单项次计14手术中发现与术前诊断不符未请示汇报5按单项次计15手术后出现、发现问题未及时处理未汇报5按单项次计16择期腹股沟疝手术未入临床路径5按人次计17不合理用药（由质控小组讨论定性）1、3、5按轻、中、重/次计18药物指标超标30%（每月）2、4、8每超2％扣2、4、8、16分、19无菌手术抗菌素使用率超过30%（每季）2、4、8每超2％扣

3、2、4、8、16分、20掌握输血指征、执行审批制度等5按单项次计21输血申请单漏项2每张计22迟交归档病历1、2、4、1、2、3天扣分、、、23检查申请单、处方漏项1每张计24无故脱岗5按次计、重者另计25无故迟到、早退2按次计26有效投诉5按人次计27接到他科会诊单违反会诊时限者3按人次计28不按时进手术室者2按人次计29违反无菌操作规程5按次计30不合理欠费(无法避免的欠费应上报)5每200元扣1分、药费200扣2分31急危值报告未及时处理、汇报5按人次计32检查结果异常应及时处理未处理3按人次计33医疗一般差错5按人次计(事故另计)34未完成教学工作2分

4、工范围内35科室资料（十三大本）5每本扣住院总2分236住院总所管资料缺项2每缺一项37逃费病人三天内未办出院者2按次计38总查房准备不充分或中途脱离者3按次计39晨会交班漏交危重病人者3按次计40晨会交班办公台面不整洁者2夜班医生、按次计41门诊医生工作量（600人次/月）每减少10人次扣1分、反之加分42门诊医生工作量（10万/月）每减少1000元扣1分、反之加分43门诊医生药物比例40%每超过1、2、3元扣2、4、8、1644门诊医生收入院病人少于10个/月每少1个扣2分、反之则加2分45门诊医生请事假1天扣3分顶医生每顶1天班加3分每请46门诊、专家门

5、诊迟到、早退；2由门诊部门诊日志记录为准47专家门诊无原因未出诊5由门诊部门诊日志记录为准48每月单周四检查病历的及时性（全查）5由郝、丁主任交叉检查、住院总督促。未检查、未督促各扣5分49每月双单周四检查病历内涵（每医生2份）550每季检查未被扣分者奖励30分者+30由质控小组讨论决定或无记名投票决定51每月检查未被扣分者奖励20分者+2052每月检查被扣分少于2分（包括2分）者+1053每年每位医生必须1篇以上论文10可以合作54丙级病历10每份55乙级病历5每份注：1、普外科医疗质控小组成员：XXX(主任)、XXX(护士长)、XXX（医生）、XXX（护士

6、）、住院总（XXX）2、质控检查均以《广东省病历书写规范》以及院部、科室有关医疗规定标准为准，如有异议或在本制度之外发生的问题，由质控小组讨论决定或无记名投票决定。解释权归普外科质控小组。3、科质控小组每月对质控总结一次，填报质控月报表，并进行反馈，上报医务科。★★★普外科十三项核心制度★★★★★★普外科其他规章制度★★★第一：普外科首诊负责制度  第二：普外科三级医师查房制度第三：普外科疑难、危重病例讨论制度第四：普外科会诊制度第五：普外科危重病人抢救管理制度第六：普外科手术分级制度第七：普外科术前讨论制度第八：普外科死亡病历讨论制度第九：普外科分级护理制度

7、第十：普外科查对制度第十一：普外科病历书写规范及管理制度第十二：普外科交接班制度第十三：普外科临床用血及审核制度1、普外科临床病区负责人职责2、普外科总住院医师职责3、普外科手术安全管理制度4、普外科手术质量管理制度5、普外科术前谈话记录的管理6、普外科手术过程管理规范7、普外科新技术、新业务管理制度8、普外科新技术、新业务准入制度普外科2012-2-102