护理质控细则

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1、中卫市人民医院护理质量管理考核细则一、护理管理考核标准（100分）目标任务质量标准分值扣分标准指令性工作认真完成医院及护理部下达的各项任务。3不执行不得分，执行不到位每次扣.05—2分人力资源管理科室人力资源配备符合医院要求；实行弹性排班；各班班次合理，老、中、青结合；职责明确；无薄弱环节；自主排版申请人性化、有内容。31项不合理扣0.5分护理文书各种护理管理资料齐全、规范；护理工作有年、月计划及周安排；优质护理体系健全；有目标、计划、总结，并具体落实。10无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每份扣0.5分护理三级质控及

2、重点环节科室三级质控组织健全，按质控标准定期自查，有实际记录内容，进行持续改进有效落实；重点环节管理到位，专科特点突出；职业防护有措施，落实到位；10无相关资料每份扣1分，1项不合理扣0.5分不良事件不良事件上报及时，科室有月、季、半年、年讨论内容，用根因法进行分析：有事件还原、确定根本原因、有讨论分析、针对性进行整改、间断性效果评价8隐瞒不报扣8分，无相关资料每份扣1分，1项不合理扣0.5分，讨论内容无实质性每份扣0.5分规培及继续教育规范化培训有计划、目标，分层培训和定期考核有记录，激励机制落实到位6无相关资料每份扣

3、1分，资料不符合要求每份扣0.5分护理教学管理实习带教资料完整。计划、小结、总结齐全，查房、教学等均按教学大纲及护理教研室具体要求落实5无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每份扣0.5分核心制度执行100%护士掌握各项核心制度，并有质量的规范落实，护士长有督导检查记录14未掌握核心制度内容每人每项扣1分，每人每项未落实扣1分，落实与制度不符者每人每项扣1分常规、流程及预案专科护理常规、流程及应急预案，正确执行，有查对，有措施，落实到位有记录，护士长有督导检查记录10未掌握相关内容每人每项扣1分，每人每项未落实扣1分，落实

4、与内容不符者每人每项扣0.5分投诉、纠纷积极、主动、正确处理护理纠纷及投诉事件或可能出现的护理纠纷或投诉事件10每起纠纷扣1分，不积极主动正确处理扣0.5分纠错能力发生问题及时纠正，不重复出现6问题第二次出现未及时纠正者，每个问题扣0.5分，再次重复出现者扣分叠加，以此类推。科学研究科室开展新业务、新技术和专案改善，有进度和持续评价效果，资料齐全5无课题不得分；有目标但未按进度推进者每月扣0.2分病区管理病区环境清洁、安静、不噪杂；科室陪探视人员管理规范；病室一患一陪护；探视人员少101项不合格扣0.5分一、护理人员规范

5、化服务考核标准（100分）目标任务质量标准分值扣分标准仪容仪表1、仪表端庄大方、淡妆上岗、不施浓妆，微笑服务5日常常规检查及定期检查相结合。检查护士长、护士、护生仪表、仪容。每项不符合扣1-2分。2、头发清洁无异味、不染异彩发53、头发前不过眉，后不过肩24、工作服清洁、无破损、衣扣完整、佩戴胸牌和胸表（手表）55、工作服衣领不可过高，自己的衣裤、裙不得超露出工作服、工作裤的底边36、燕帽平整干净、佩戴端正；戴圆帽是时头发不外漏，帽沿不可过低37、着浅色袜，忌穿膝以下丝袜或赤脚38、着白色护士鞋、保持清洁无污垢39、不佩

6、戴夸张饰品；手指甲清洁不染色310、不可穿工作服出入食堂、宿舍区及其他工作场所5仪态1、微笑服务、做到真诚、亲切、自然大方5日常常规检查及定期检查相结合。观察在岗护士长、护士仪态。每项不符合扣1-2分。2、站姿挺拔、忌双手叉腰。抱胸或插入口袋33、坐姿文雅、双腿并拢、忌跷二郎腿或抖动双腿34、步伐轻盈，忌左右摇晃，勾肩搭背，嬉笑打闹35、蹲姿优美，上身保持直立，拾物时，采取蹲姿，忌弯腰翘臀36、推车、托盘、持物、递物符合礼仪规范37、使用正确的引导方法，切忌伸出食指指点，努嘴示意或不理不睬38、工作场合举止端庄得体，不扎

7、堆聊天，忌随地吐痰，乱扔垃圾，嚼口香糖，挖耳口鼻等不良习惯49、遇见来访者时，要主动行礼致意3语言行为1、主动问候患者，选择恰当的称呼及问候方式3日常常规检查及定期检查相结合，或暗访2名护士与患者交流，观察其言辞是否符合规范；随机抽查2名护士情景模拟或现场考核患者投诉处理。每项不符合扣1分，无论何因与患者或家属发生争吵者每次扣2分，被投诉服务态度恶劣，经查实一次扣5分，并记入个人当年医德档案。2、对患者热情相待，语调亲切和谐、自然33、使用敬语、谦语、雅语，做到和气、文雅、谦虚、尊重他人44、语言交流严谨、因人而异，通俗

8、易懂，使用保护性医疗语言45、诊疗护理过程中，禁止接拨手机，不闲聊说笑46、抢救危重患者时，语调语气沉稳，避免给患者造成恐惧、惊慌47、接打电话，符合礼仪规范，使用规范化服务用语，交班查房等手机处于震动或静音，无铃声干扰28、不搬弄是非，不背后议论人，不谈论患者隐私29、操作失误，主动道歉，态度诚恳，能取得患者谅解2