介入诊疗规范

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word资料下载可编辑四、放射介入诊疗规范（一）放射介入诊疗前后准备及注意事项放射介入诊疗术前准备1、术前医生或护士告知患者介入手术的目的方法及注意事项，以及术中，术后可能出现的情况。同时针对性的做好心理护理，消除疑虑，以便患者更好的接受治疗。2、皮肤准备：双侧腹股沟备皮。3、做碘过敏试验。4、血常规、肝肾功能及凝血酶原时间5、训练床上解小便。6、术前4小时禁食。7、术前排空大小便。（二）放射介入诊疗术后注意事项1、患肢穿刺处予以绷带加压包扎，目的是防止出血。2、患者术后应平卧，患肢伸直限制活动24小时。12小时后可去出压迫沙袋,24小时后解除包扎绷带。3、观察穿刺部位有无渗血及该肢体远端血液循环情况。4、饮食：术后观察病人一般情况可给予流质饮食。5、介入术后,需抗菌、补液3-5日，注意观察尿量，补液量为每日1000-1500ml，应用铂类化疗药物后注意水化（输液量3000ml/日），并根据不同情况给予保肝、止酸、止血、止呕吐等对症处理。6、栓塞后综合征是术后最常见的反应，包括恶心、呕吐、发热、腹痛、肝功能损害、黄疸、腹水、麻痹性肠梗阻、非靶器官栓塞等。上述反应多为一过性的，对症处理即可。其中发热多为肿瘤坏死吸收热，常可至38-39℃，多为7-14日，也可持续1个月，抗生素效果不明显，吲哚美辛处理多能奏效，必要时可短期使用地塞米松。腹痛的常见原因有碘化油栓塞反应、胆囊炎及近肝包膜的肿瘤治疗后坏死所致局限性腹膜炎，可酌情分别对症处理，只要无外科急腹症指征，就可适当应用止痛剂止痛。专业技术资料 word资料下载可编辑二、放射介入诊疗规范（一）中枢及头颈部介入治疗第一章血管造影第一节全脑血管造影术【适应证与禁忌证】适应证：①颅内外血管性病变的诊断及鉴别诊断。如出血性缺血性脑血管病变；②自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查；③头面部富血性肿瘤，术前了解血供状况：④观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性：⑤头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。禁忌证：①有严重出血倾向或出血性疾病者；②有严重心、肝或肾功能不全及严重营养不良者；③脑疝晚期、脑干功能衰竭者。操作要点：经股动脉穿刺操作步骤：①患者取仰卧位，常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部。②接高压注射器并抽吸造影剂。所有连接装置要求无气泡。肝素盐水冲洗造影管。③穿刺点选腹股沟韧带下1.5—2cm股动脉搏动最明显处，局部浸润麻醉后穿刺股动脉，进针角度与皮肤呈30一45℃。④穿刺成功后，在短导丝的辅助下置人鞘管,侧孔推注肝素盐水约5ml。⑤置入造影管，在透视下依次行全脑血管造影，包括双侧颈内、颈外动脉及椎动脉。对血管迂曲者，导管不能到位时，可使用导丝辅助。老年患者应自下而上分段行各主干动脉造影，必要时以猪尾巴导管行主动脉弓造影。⑥拔出导管、鞘管，压迫穿刺部位，止血后加压包扎。【并发症及处理】①穿刺部位血肿，可能是患者凝血机制障碍，或使用抗凝、溶栓、抗血小板聚集药物所致，患者烦躁，过早过多运动下肢，有高血压、动脉硬化或血管弹性差，小血肿(直径<10cm)一般不予处理。大血肿(直径>10cm)24h后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除。②血管痉挛，可能由于导管或导丝刺激血管内膜，动脉粥样硬化，血管痉挛后可缓慢推注抗凝药或扩血管药物，如婴粟硷15mg加10ml等渗盐水。③专业技术资料 word资料下载可编辑血管夹层，可能是导管、导丝损伤血管内膜，进入内膜下或注射造影剂压力过大，防治：在透视下监视导管、导丝的方向和位置，遇到阻力时不应强行插入。股动脉处多为顺行夹层，可自愈。主动脉夹层，需控制性降压及请胸心血管外科处理。④血栓形成或栓塞可能与患者处于高凝状态，斑块脱落有关血栓形成后要保持镇静，全面造影。找出栓子的位置，立即行溶栓治疗。第二节脊髓血管造影术【适应证与禁忌证】适应证：①脊髓血管性病变；②部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者；③了解脊髓肿瘤与血管的关系；④脊髓富血管肿瘤的术前栓塞；⑤脊髓血管性病变复查。禁忌证：①有严重出血倾向或有出血性疾病者；②有严重心、肝或肾功能不全者；③有严重高血压或动脉粥样硬化者。【操作要点】①同脑血管造影。②造影前，必须在透视下贴铅号或其他标记物，明确相应椎体的位置。③造影必须包括所有的脊髓动脉，如双侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干、各肋间动脉、腰动脉、骼内动脉。④肋间动脉和腰动脉的常规注射剂量是2ml/s，共2—5ml。若有高血流的病变，可适当加量。【并发症及处理】同脑血管造影。个别患者可致瘫痪及感觉障碍等症状加重，可能与导管刺激引起动脉痉挛及血流被阻断，从而加重脊髓缺血所致。造影前，应用地塞米松及钙离子拮抗药。选择导管不能过粗，以5F为宜。第二章出血性脑血管病第一节颅内脑动脉瘤【临床要点】专业技术资料 word资料下载可编辑脑动脉瘤是脑血管壁的局限性异常膨出或节段性扩张，最常见的部位依次是前交通动脉（30-35%）、后交通动脉开口处（30-35%）、大脑中动脉分叉和其它部位（20-30%），典型表现为动脉瘤破裂出血引起蛛网膜下腔出血的症状和体征：头痛、恶心呕吐、意识障碍、癫痫及精神症状，脑膜刺激征、单侧或双侧锥体柬征、眼底出血、可有—侧动眼种经麻痹、单瘫或偏瘫、失语、感觉障碍、视野缺损等。【适应证与禁忌证】适应证：①绝对适应证：动脉瘤劲/体比是介入治疗的重要指标，囊状动脉瘤劲/体比小于或等于1/2或动脉瘤劲小于等于4mm；②经神经外科检查认为不能或难以经手术夹闭的颅内巨大动脉瘤、海绵窦段、颞骨岩部动脉瘤和形态奇特、解剖复杂动脉瘤;③手术夹闭失败、或术后复发的动脉瘤；④患者一般情况差不宜手术或其它原因不接受手术治疗。【禁忌证】①插管途径动脉严重硬化、迂曲导管难以准确到位操作困难者；②患者病情危重临床症状达V级或Glasgow评分5-6分以下不能耐受手术者；③颅内、劲内动脉段巨大动脉瘤者，血管闭塞实验阳性不宜行闭塞载瘤动脉的治疗；④动脉瘤大小（〈2mm）也不宜行栓塞治疗。【操作要点】1．常规脑血管造影，明确动脉瘤位置、形态、大小、体/劲比及颅内侧支循环情况。2.术中静脉持续滴注尼莫通，全身肝素化（125U/kg经导管注入肝素，如2h后继续治疗，按62.5U/kg追加肝素）3.动脉瘤囊内栓塞：根据造影结果选择1-2个最佳工作角度，使瘤劲和瘤体均显示清楚。根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形。微导管的操作要缓慢平滑地行进。微导管头端不能顶在动脉瘤壁上。弹簧圈的选择要根注测量动脉瘤的结果，第1个弹簧圈的直径应该大于瘤颈，等于或稍大于瘤体最小径，尽可能长一些，使其在瘤内能紧贴瘤壁盘成篮状。对于新近出血的小动脉瘤，应尽可能选择柔软的弹簧圈。弹簧圈的位置放置合适后要进行造影证实，确信无正常血管闭塞再行解脱。弹簧圈填塞要尽可能致密。4.球囊再塑形保护技术：适用于宽颈动脉瘤。液态栓塞剂栓塞时，必须使用保护球囊。尽可能缩短球囊闭塞栽瘤动脉的时间，一般每次不超过5min。弹簧圈栓塞需尽量致密。5专业技术资料 word资料下载可编辑．支架辅助技术：需准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张式支架。必要时使用保护球囊。适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤附近栽瘤动脉严重狭窄的病例。术前、术后应充分给予抗血小板聚集药物，避免弹簧圈与支架缠绕，并应避免支架的移位和塌陷。6.载瘤动脉闭塞技术：①适应证及条件，颈内动脉及后循环梭形、宽颈、巨大动脉瘤；无法或不适合行瘤内栓塞者，如假性或夹层动脉瘤；侧支循环代偿充分，球囊闭塞试验(BOT)阴性。②球囊闭塞试验阴性的临床标志，无神经系统障碍，强化试验(降压20一30mmHg，20—30min)阴性。③侧支循环代偿充分的影像学标志为球囊闭塞后，行健侧脑动脉造影时，患侧毛细血管充盈良好；双侧静脉期同时出现，患侧充盈时间与健侧充盈时间相差〈1.5s。【并发症及处理】常见并发症有：1．脑血管痉挛：①原因，动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血引起，血管内导管、导丝的刺激。②处理，蛛网膜下腔出血患者在行脑血管造影前常规给予血管解痉药，操作中如出现应给予婴粟硷。2．血栓形成：①原因，未抗凝或抗凝不完全，使用支架前、后没有充分进行抗血小板聚集的治疗，同轴系统没有进行持续灌注。②处理，按急症溶栓常规溶检，应在动脉瘤完全致密填塞后进行溶栓。尽量采用微导管超选择溶栓。溶栓药的剂量尽可能减小，应以影像上血管通畅为标准。3．动脉瘤破裂出血：①原因，动脉瘤自然破裂，导管、导丝的操作诱发动脉瘤破裂，弹簧圈过度填塞而导致撑破动脉瘤。②处理，保持镇静。中和肝素，给予止血药物。降低体循环血压，减少破口出血。迅速致密填塞动脉瘤。减少载瘤动脉内造影剂的注射。降低颅内压。栓塞术后常规CT扫描。4．脑缺血：①原因，血管痉挛及其它血管病变、大动脉瘤栓塞后机械压迫、载瘤动脉闭塞后侧支循环不足、手术操作时间过长。②处理，对于机械性压迫者，给予升压、抗凝、扩容治疗;血循环代偿不足者，若升压、抗凝、扩容治疗无效时，可行急诊搭桥术。5.弹簧圈断裂、移位处理：①一旦发生，尽可能将弹簧圈从血管内拉出。②无法取出者，尽可能将弹簧圈解旋，拉至降主动脉内。③取出失败后给予升压、抗凝、扩容治疗。④取出失败时，也可用支架将弹簧圈游离部分贴附至动脉壁上。【疗效评价】专业技术资料 word资料下载可编辑传统的治疗是开颅手术夹闭动脉瘤颈，随着材料科学的进步动脉瘤血管内栓塞治疗取得了长足的发展，对于同时适合手术和血管内治疗的脑动脉瘤患者血管内治疗其近期疗效已显著优于开颅手术。动脉瘤位于颈内动脉床突段以下或位于后循环系统，手术难度太，风险高应优先选择血管内栓塞治疗。第二节外伤性颈内动脉一海绵窦痿【临床要点】任何原因致使海绵窦段颈内动脉或其分支破裂都会导致直接动静脉瘘。须先行脑血管造影，明确病变部位，经引导导管送入携带球囊的微导管至瘘口处，解脱球囊，堵塞瘘口。临床表现：①眼部症状：视力丧失，搏动性突眼，上眼睑下垂，球结膜水肿，眶部杂音，眼睑肿胀，静脉视网膜病，眼内压增高及磨宿等。②血管杂音。③神经功能障碍。④鼻及颅内出血。⑤头痛。⑥同时伴随的头面部创伤。【适应证与禁忌证】适应证：1.外伤性劲内动脉海绵窦瘘2.劲内动脉海绵窦瘘急诊适应证：①视力在短时间内急剧下降、眼部症状逐渐加重、眼内压>40mmHg；②急性脑缺血造成偏瘫、意识障碍；③发生颅内蛛网膜下腔出血；④大出血和鼻出血；⑤异常静脉引流至皮层静脉，增加了脑出血和静脉高压的危险。3.因手术或栓塞失败，将瘘口近心段劲内动脉闭塞，而瘘口远段未闭，因盗取颅内血液，且以眼静脉为主要回流者，采取经眼上静脉入路。禁忌证：1.全身情况不能耐受治疗或患者和家属拒绝血管内介人治疗。2.严重心、肝、肾功能不全者。3.硬脑膜动脉瘘的海绵窦型。【操作要点】治疗途径：通过动脉、静脉、动静脉联合进行治疗。材料准备：6一8F导管鞘，6—8F导引导管，首选可脱性球囊及输送系统；导丝导引微导管、微导丝；液态栓塞剂、造影剂；可控解脱弹簧圈和解脱系统，游离弹簧圈等。栓塞要点：①全身肝素化，根据瘘口大小及海绵窦状况，选择适当型号的球囊。②必须确认球囊位于海绵蜜内，方可解脱。专业技术资料 word资料下载可编辑③当瘘口过大，需选用多个球囊闭塞瘘口时，第1个球囊应尽可能放远，给第2个球囊留出空间。④避免栓塞球囊移位，由于引流方向的改变，引起眼或脑部症状急剧加重。⑤只有单支引流静脉者，海绵窦腔过大时，可将球囊置于引流静脉近端。⑥若屡口过小，可选择适当微弹簧圈栓塞，最好选择带纤毛弹簧豳，弹簧圈填塞力求致密。如弹簧圈填塞不够致密，造影显示还有残余引流时，可使用NBCA在弹簧圈间隙内注射。【疗效评价】血管内治疗是治疗外伤性颈内动脉一海绵窦瘘最优先考虑、最可靠的治疗方法。【并发症及处理】①脑神经瘫痪：—般在2—5周后恢复；②假性动脉瘤：一般不需要处理。但应积极治疗有症状的假性动脉瘤；③球囊早脱：比较少见，可对症治疗；④过度灌注：控制性降低血压；⑤栓塞球囊移位：由于引流方向的改变，引起眼部或脑部症状急剧加重。第三章缺血性脑血管病第一节颈动脉狭窄支架置入术【临床要点】脑卒中已经成为第一位导致死亡的疾病，而其中缺血性卒中占80％以上，缺血性卒中发病的重要原因之一是颅外颈动脉狭窄，可经DSA动脉造影得到确诊。【适应证与禁忌证】适应证：①无症状者但血管狭窄程度>75％，有症状者(TIA或卒中发作)其血管狭窄程度>50％；②血管狭窄程度＜50％，有溃疡性斑块形成；③某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局限性狭窄；④放疗术后狭窄或内膜剥脱术后、支架置入术后再狭窄；⑤急性动脉溶栓后残余狭窄；⑥由于颈部肿瘤等压迫而致的狭窄。狭窄率(％)=(l一最狭窄动脉直径/狭窄远端正常动脉管径)x100％。禁忌证：①3个月内有颅内出血，2周内有新鲜脑梗死灶者；专业技术资料 word资料下载可编辑②不能控制的高血压者；③对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物禁忌者；④颈内动脉完全闭塞者；⑤伴有颅内动脉瘤，且不能提前或同时处理者；⑥在30d内，预计有其他部位外科手术者。⑦2周内曾发生心肌梗死者；⑧严重心、肝、肾疾病及严重营养不良者。【操作要点】①经股动脉采用seldinger技术穿刺，一般放置8F导管鞘，连接加压等渗盐水持续滴注冲洗。②8F导引导管后面接Y形阀或止血阀，并与加压等渗盐水连接，在泥鳅导丝导引下，导管放在患侧颈总动脉，头端位置距离狭窄约3-5cm。对过度迂曲的颈总动脉可以使用交换导丝，将导引导管交换到位。③通过导引导管血管造影测量狭窄长度和直径，选择合适支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影，以备支架置人后对照。④通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄段，并释放在狭窄远端4-5cm位置，撤出保护装置外套后，选择合适的球囊行预扩张，扩张后造影。扩张前静脉给予阿托品0.5mg，以防心律失常。⑤撤出扩张球囊后置人支架,造影检查置入支架后残余狭窄管径，酌情做支架内后扩张。⑥最后撤出保护装置，行颈部及患侧颅内动脉造影，并与术前对比。【疗效评价】血管内治疗与传统的颈动脉内膜切除术比较具有明显的微创优势，避免了颈部开刀及其可能导致的颅神经损害及颈部血肿，是一项安全有效的治疗手殷。【并发症及其处理】①心律失常：为最常见并发症，一般发生在球囊扩张时或支架置放人后，可出现心率下降，应在扩张前5min静脉给予阿托品0.5-1mg。术前心率＜50次/min者或伴有心功能不全者，可以在术前置入临时起搏器，术后3-6h左右拔出。②血压下降：若下降不超过20mmHg，可以暂不处理，支架置人6h内收缩压持续下降<100mmHg者，可以给予肾上腺素或多巴胺治疗。③栓子脱落：无症状者可以不做特殊处理。④血栓形成：在确定没有颅内出血或出血倾向时，可以做动脉内溶栓。⑤过度灌注：在术前分析有过度灌注高风险的患者，在扩张之后要控制血压(收缩压维持在100-130mmHg)。有条件者应做TCD监测。⑥血管痉挛：使用保护装置或较硬的交换导丝O.46mm专业技术资料 word资料下载可编辑(0.018inch)可能会导致狭窄远端血管痉挛，一般不做特殊处理，撤出导丝和保护装置后，痉挛会解除。有严重痉挛时，若远端血流受阻，可局部给予解痉挛药物。第二节颅内动脉狭窄血管成形术【临床要点】颅内动脉狭窄治疗的目标是重建狭窄血管，改善脑血供。用支架血管内成形技术在狭窄血管没有完全闭塞之前恢复正常血流。【适应证禁忌证】适应证：①症状性颅内动脉狭窄程度>50％；②狭窄远端血管正常，后循环血管病变长度<20mm，前循环血管病变长度<15mm；③急性动脉溶栓后残余狭窄。禁忌证：①脑梗死后遗留有严重的神经功能障碍；②慢性完全血管闭塞；③狭窄段呈锐角；④狭窄段血管正常管径＜2mm；⑤颅内动脉弥漫性狭窄；⑥先天性发育不良；⑦烟雾病、动脉炎等少数不明原因的病变；⑧脑梗死后2周内；2周内曾发生心肌梗死⑨严重全身系统性病变⑩预计生命存活<2年。【操作要点】①有条件者，尽量做气管插管和全身麻醉。②经皮股动脉穿刺，使用6F导管鞘。③全身肝素化。④一般使用单导丝技术，导丝要求在0.36mm0.014inch)，长度180-190cmo导丝头端软头长度>10cm。若狭窄段存在夹层或动脉瘤样扩张，使用微导管技术，超选择造影证实微导管穿过狭窄段，进人血管腔后，用0.36mm(0.014inch)交换导丝(300cm)，然后再置入支架。⑤可以选择球囊扩张式支架，也可选择自膨式支架。选择自膨式支架一定要进行预扩张。⑥球囊扩张式支架释放压力为所选择支架的命名压(Nomin专业技术资料 word资料下载可编辑alpressure)，逐步缓慢加压。若释放支架后，在血管内仍有残余狭窄．可以选择扩张球囊行支架内后扩张。⑦高度狭窄的患者伴有侧支循环欠佳者，在支架释放前应注意控制血压，收缩压为基础血压下降20-30mmHg，支架置人术后24h仍然维持低血压。但若存在其他血管狭窄，应注意血压不能过低，以免造成低灌注性梗死。⑧术后不中和肝素，3-6h后拔出导管鞘。【疗效评价】颅内动脉狭窄支架血管内成形术可有效地改善脑供血，避免脑梗塞的发生。【并发症及其处理】①血管破裂：发生在球囊预扩张或支架置人过程中，根据情况采取补救措施，可以先用球囊封闭破裂处，并立即中和肝素，酌情给予外科修补;在无穿支动脉部位，可以尝试带膜支架。②血栓形成：处理方法同颈动脉支架置人术。③穿支动脉闭塞：可以用扩容、升高血压等方法治疗，慎用动脉内溶栓。④再狭窄：评估后可以用球囊扩张或再次支架置入。⑤脑出血或蛛网膜下腔出血：酌情给予对症处理。第三节急性动脉血栓形成经动脉内溶栓【临床要点】急性脑动脉血栓形成致脑梗塞其治疗效果很大程度上取决于血管再通的时间，溶栓治疗主要是使血管开通时间提前，减轻脑水肿。减少脑出血的发生，避免脑组织再灌注损伤。【适应证与禁忌证】适应证：①年龄在80岁以下：②有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续1h以上：③CT检查，无低密度灶，且排除脑出血或其他明显的颅内疾病；④无出血倾向。⑤颈内动脉系统发病在6h之内，但若为进展性卒中，可延长止12小时，椎一基底动脉系统发病在72h之内。禁忌证：①临床上症状呈明显改善趋势；②有出血倾向；③在2个月内有手术或有外伤史；④重要脏器功能障碍或衰竭；专业技术资料 word资料下载可编辑⑤治疗前收缩压>180mHg，或舒张压>110mmHg。⑥介入治疗中并发的急性血栓形成和脑栓塞患者。【操作要点】①全脑血管造影；②确定血栓形成部位和动脉闭塞程度，将微导管送到栓塞部位，缓慢持续注射溶栓剂进行局部溶栓，尿激酶20-30万U加入0.9%氯化钠注射液100-250ml中，以1万U/min的速度加压，尿激酶用量应控制在100万U以内；③通常给药时间为30分钟-2小时，如发现血管已再通，即可停止；④血管再通后发现有明显的狭窄时，应同时行支架成形术，可预防术后再次血栓形成导致血管再闭塞。⑤对于药物溶栓效果不明显的病例，可以考虑采用机械性的方法如碎栓术、抽吸术等以再通血管。【疗效评价】直接发现闭塞的血管，直接在血栓部们位给药减少用药量，可以直接机械性溶栓使血栓碎裂。闭塞血管再通率高。【并发症及其处理】溶栓后出血是最危险的并发症，一旦出血，立即中和肝素，停止抗凝、抗血小板聚集药物治疗。若颅内血肿超过30ml，应开颅手术清除血肿。第四章良性肿瘤第一节脑膜瘤外科术前栓塞术【临床要点】脑膜瘤是成人常见颅内良性肿瘤，约占颅内肿瘤的15％一20％。其好发部位为矢状窦旁、大脑镰旁、蝶骨嵴、前颅窝底及嗅沟。主要症状为头痛、视力障碍和局部性癫痫。Manelfe将其分为四型：I型为单纯颈外动脉供血；Ⅱ型为颈内、外动脉联合供血，以颈外动脉为主；Ⅲ型为颈内、外动脉联合供血，以颈内动脉供血为主；Ⅳ型为单纯性颈内动脉供血。不同部位的肿瘤，其供血动脉有所不同。肿瘤位于一侧颅板时，多由同侧脑膜中动脉和颞浅动脉供血；位于矢状窦附近多由上述动脉两侧供血；靠枕后区多由枕动脉和脑膜中动脉后支等供血；中颅窝者除上述动脉外，尚有脑膜副动脉等供血；肿瘤突向颅内较多者，多由颈内动脉系统供血。【适应症和禁忌症】适应症：上述I、Ⅱ、Ⅲ型均适合于颈外动脉外科术前栓塞。禁忌症：专业技术资料 word资料下载可编辑1.心、肾功能严重不全患者；严重高血压患者；2.全身衰竭不能经受造影检查的患者；3.存在颈内外动脉变异或存在异常交通支者。【操作要点】常规行双侧颈内、外动脉造影，了解肿瘤供血动脉的数量和分布；导管应尽量超选择插入靶动脉内；在透视严密监视下注人栓塞剂；主张选用固体栓塞剂，如明胶海绵颗粒；拴塞术后3—7天手术切除。【疗效评价】脑膜瘤术前栓塞可明显减少肿瘤供血，减少术中出血，利于手术切除。另外栓塞可缩小肿瘤体积，减轻临床症状，亦可应用于部分病人的姑息治疗。【并发症及其处理】1．颈外动脉分支栓塞可发生周围性面瘫、舌咽神经麻痹以及栓塞剂返流人颈内动脉，或栓子经颈外、颈内动脉的“危险吻合”支栓塞颅内动脉支造成脑神经功能障碍。在透视下超选择插管及低压缓慢注射栓塞荆，慎用液态栓塞剂，可预防这类并发症。2．少数病人颚浅动脉栓塞后可因头皮缺血引起疼痛，栓塞时注意保留颞浅动脉主干，术后给予地塞米松，可以预防和缓解。一旦头皮缺血坏死，则应及时给予抗菌素和外科治疗。第二节造釉细胞瘤【临床要点】造釉细胞瘤是颌骨中最常见的牙源性良性肿瘤，约占牙源性肿瘤的63％，好发于青壮年，早期无明显症状，生长缓慢，逐渐发展可使颌骨膨大变形。肿瘤较大者可压迫血管，并可见大量新生肿瘤血管。【适应证与禁忌证】适应症：临床确诊的造釉细胞瘤均为适应症.禁忌症：1.心肾功能严重不全患者；严重高血压患者；2.全身衰竭不能经受造影检查的患者；3.存在颈内外动脉变异或存在异常交通支者。【操作要点】常规行双侧颈内、外动脉造影，了解肿瘤供血动脉的数量和分布；导管应尽量超选择插人靶动脉内；在透视严密监视下注入栓塞剂；主张选用固体栓塞剂，如明胶海绵颗粒；栓塞术后3-7天手术切除。专业技术资料 word资料下载可编辑【疗效评价】术前栓塞可明显减少肿瘤供血，减少术中出血，利于手术切除。另外栓塞可缩小肿瘤体积，减轻临床症状。亦可应用于部分病人的姑息治疗。【并发症及其处理】颈外动脉分支栓塞可发生周围性面瘫、舌咽神经麻痹以及栓塞剂返流入颈内动脉，或栓子经颈外、颈内动脉的“危险吻合”支栓塞颅内动脉支造成脑神经功能障碍。在透视下超选择插管及低压缓慢注射栓塞剂，慎用液态栓塞剂，可预防此类并发症。第三节鼻咽纤维血管癌【临床要点】鼻咽部纤维血管瘤占鼻咽部肿瘤的15％，最常见于8-23岁的青年男性，为无包膜的纤维血管良性肿物。首发症状常常是鼻塞和鼻衄。肿瘤向周围侵犯可出现突眼、面颞部肿胀、眼运动神经瘫痪等症状。鼻咽镜检查可见鼻腔内分叶状灰红色肿物。【适应症和禁忌症】适应症：临床确诊的鼻咽部纤维血管瘤均为适应症。禁忌症：1.心肾功能严重不全患者，严重高血压患者；2.全身衰竭不能经受造影检查的患者；3.存在颈内外动脉变异或存在异常交通支者。【操作要点】常规行双侧颈内、外动脉造影，了解肿瘤供血动脉的数量和分布；导管应尽量超选择插入靶动脉内；在透视严密监视下注入栓塞剂使供血动脉主干血流停滞，肿瘤染色大部分消失；主张选用固体栓塞剂，如明胶海绵颗粒；栓塞术后3-7天手术切除。注意危险吻合血管的存在。避免颅内栓塞。【疗效评价】减少术中出血，使手术视野清楚，利于肿瘤完全切除，缩短手术时间，降低术后复发率。【并发症及其处理】l.术后所有患者出现咽部异物感、恶心、呕吐及头痛，咽部异物感是因为咽部肿块急性缺血、水肿，导致肿块急性增大造成的。术后给予脱水减压、给氧、止吐等对症处理一般2-4天即可缓解。专业技术资料 word资料下载可编辑2．术后发热为肿瘤缺血坏死产生致热物质所致，栓塞术前后均常规给予抗生索支持治疗，体温控制在37.2℃一38.5℃，一般不需特殊处理。3．术后舌咽神经麻痹、周围性面瘫及张口困难为咽升动脉和部分面动脉栓塞所致，一般术后一月内可以自行恢复。4．颅内神经损伤：是因为栓子进入颅内动脉引起神经功能障碍造成的。第五章恶性肿瘤第一节恶性胶质瘤【临床要点】恶性胶质瘤，在治疗上未取得突破性进展，显微神经外科的进步，提高了肿瘤全切率，尽管如此，恶性脑胶质瘤的预后仍然很差。如何提高生存率仍然是当今神经外科主要研究课题之一，近几年来选择性导管技术，将导管插入脑动脉至肿瘤供应动脉，利用自然血流冲击使其前端达到劲内动脉眼动脉开口以上，持续性化疗药物灌注，这样不仅能够增加局部药物浓度，同时也使局部毛细血管血流速度减慢，更有效地发挥抗癌药物的作用。【适应证与禁忌证】适应证：1.由于肿瘤部位较深或接近重要结构等失去手术机会者；2.手术前、后辅助以颅内动脉超选择性化疗；3.手术后复法发者。禁忌证：一般情况太差，不能耐受手术或颅内高压危象，或已进人晚期者。【操作要点】①穿刺插管,常规全脑血管造影，明确诊断，确定治疗方法。②全身肝素化（按125U/kg，如2小时后继续治疗，按62.5U/kg追加）；③插入Magic导管，当前端柔软而可弯曲部分进入导引管后，抽出导丝，待Magic导管尾端有血液溢出时，接抽有造影剂的1ml注射器，将Magic导管送出导引管，将Magic导管尖端超过眼动脉开口以上。④化疗开始前半小时，静注20％甘露醇250—500ml，地塞米松10mg-20mg，开放血脑屏障。⑤将卡氮芥（BCNU）或嘧啶亚硝脲（ACNU）l00mg用5％葡萄糖溶液稀释成50ml，用微量自动泵注射器输人，每分钟1-2ml，在30—60分钟输完，药物剂量一般100—150mg/每平方体表面积，尽量不超过每次250mg，加顺铂，用量为2mg/kg，治疗结束，酌情用鱼精蛋白中和肝素。【并发症及处理】①专业技术资料 word资料下载可编辑脑血管痉挛、失语、肢体偏瘫，为防止这种并发症应限制药物浓度过高，不超过每平方米体表面积250mg的剂量，并最好不用BCNU(卡氮芥)，改用ACNU(嘧啶亚硝脲)；②如插管未超过眼动脉开口，会出现迟发性视网膜炎。第二节鼻咽癌【临床要点】是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率占头颈部恶性肿瘤的首位。好发部位在鼻咽顶后壁及咽隐窝。早期无明显症状，中晚期多有涕血、鼻塞、耳鸣、听力减退、头痛，颈部淋巴结肿大和颅神经损害等症状，95％为鳞癌。【适应症和禁忌症】适应症：鼻咽癌放疗后局部复发或未控制不宜再放疗者；年老体弱，不适宜放疗者；晚期颈上型鼻咽癌放疗前的诱导化疗；鼻咽癌大出血时的栓塞止血。禁忌症：1.心肾功能严重不全患者．严重高血压患者；2．全身衰竭不能经受造影检查的患者；3.存在颈内外动脉变异或存在异常交通支者。【操作要点】常规行双侧颈内、外动脉造影，了解肿瘤供血动脉的数量和分布，咽升、腭升、颌内动脉是其主要供血动脉；导管应尽量超选择插入靶动脉内；在透视严密监视下注入化疗药：表阿酶素10MG+5FU1.0G+顺铂60MG，部分栓塞剂；主张选用固体栓塞剂，如明胶海绵颗粒；【疗效评价】增强放疗敏感性，提高患者生存质量和生存率；鼻咽癌大出血时可以立刻止血；可以使肿瘤缩小，减少远处转移。【并发症及其处理】介入插管化疗综合治疗鼻咽癌并发症轻，患者基本能耐受。1．化疗药物毒性反应：恶心、呕吐、低热、白细胞下降、脱发等，对症处理可缓解，结合中医治疗可明显减少毒副反应。2．局部毒性反应：口腔炎、局部胀痛及麻木，可用复方硼砂含漱液及少许激素治疗。3．血栓形成造成颅内动脉栓塞。全身肝素化可预防这类并发症。4．颈外动脉分支栓塞可发生周围性面瘫、舌咽神经麻痹以及栓塞剂返流人颈内动脉，或栓子经颈外、颈内动脉的“危险吻合”支栓塞颅内动脉支造成脑神经功能障碍。在透视下超选择插管及低压缓慢注射栓塞剂，慎用液态栓塞剂，可预防这类并发症。专业技术资料 word资料下载可编辑第三节舌癌【临床要点】舌癌居口腔癌的首位，好发于男性。98％为分化好的鳞癌、腺癌或未分化癌。多发生在舌侧缘，其次是舌尖、舌背、舌根部。早期无症状，晚期可出现舌运动严重受限、固定、涎液外溢、进食吞咽和语言困难。【适应症和禁总症】适应症：临床确诊的舌癌；进行手术前或手术后的药物灌注化疗或栓塞。禁忌症：1.心肾功能严重不全患者，严重高血压患者；2．全身衰竭不能经受造影检查的患者；3．存在颈内外动脉变异或存在异常交通支者。【操作要点】舌动脉为颈外动脉的第二分支，是舌的主要供血动脉，供应同侧舌及舌下腺。导管应该超选择进入。【疗效评价】术前辅助性栓塞可协助手术顺利进行；化疗适合姑息性和术前治疗。【并发症及其处理】介入插管化疗综合治疗舌癌并发症轻，患者基本能耐受。1．化疗药物毒性反应：恶心、呕吐、低热、白细胞下降、脱发等，对症处理可缓解，结合中医治疗可明显减少毒副反应。2．局部毒性反应：口腔炎、局部胀痛及麻木，可用复方硼砂含漱液及少许激寨治疗。3．血栓形成造成颅内动脉栓塞。全身肝素化可预防这类并发症。4．颈外动脉分支栓塞可发生周围性面瘫、舌咽神经麻痹以及拴塞剂返流人颈内动脉，或栓子经颈外、颈内动脉的“危险吻合”支栓塞颅内动脉支造成脑神经功能障碍。在透视下超选择插管及低压缓慢注射栓塞剂，慎用液态栓塞剂，可预防此类并发症。第四节其它颌面部恶性肿瘤【临床要点】颌面部恶性肿瘤的治疗主要以手术切除和放射治疗为主，特别是早期患者。介人治疗适于中晚期患者的姑息性治疗，常与放疗结合。部分患者经过上述治疗可使二期手术治疗得以进行。对于富血性肿瘤，术前辅助性栓塞有助于手术顺利进行。【适应症和禁忌症】专业技术资料 word资料下载可编辑适应症：额面部恶性肿瘤手术前或手术后的药物灌注化疗或栓塞。禁忌症：1.心肾功能严重不全患者，严重高血压患者。2.全身衰竭不能经受造影检查的患者。3.存在颈内外动脉变异或存在异常交通支者。【操作要点】常规行双侧颈内、外动脉造影，了解肿瘤供血动脉的数量和分布；导管应尽量超选择插人靶动脉内；在透视严密监视下注人栓塞剂；主张选用固体栓塞剂，如明胶海绵颗粒；栓塞术后3-7天手术切除。动脉内化疗药物灌注术(表阿酶素10MG+5FU1.0G+顺铂60MG)和动脉栓塞术，后者适于富血性肿瘤的姑息性和术前治疗。【疗效评价】术前辅助性栓塞可协助手术顺利进行；化疗适合姑息性和术前治疗。【并发症及其处理】化疗栓塞术引起的常见并发症为暂时性缺血而导致的神经系统症状，如头疼、张口受限、颁面部胀痛和低热等。上述症状大多为血管痉挛和术中损伤所致，虽然症状仅需做一些对症处理一般均可在短期内减轻或消失，但强调术中透视下的严密观察和插管过程中的轻柔操作仍十分必要。血栓形成造成颅内动脉栓塞。全身肝素化可预防这类并发症。颈外动脉分支栓塞可发生周围性面瘫、舌咽神经麻痹以及桂塞剂返流人颈内动脉，或栓子经颈外、颈内动脉的“危险吻合”支栓塞颅内动脉支造成脑神经功能障碍。在透视下超选择插管及低压缓慢注射栓塞剂，慎用液态栓塞剂，可预防此类并发症。第六章中枢神经系统及头颈部血管畸形第一节颅内动静脉畸形【临床要点】脑动静脉畸形(AVM)是一种先天性局部脑血管上发生的变异，在病变部位脑动脉与静脉之间缺乏毛细血管，致使动脉直接与静脉相通，形成了脑动静脉之间的短路，产生一系列脑血流动力学上紊乱。临床上可表现为反复的脑内出血或蛛网膜下腔出血，30％表现为癫痫，20％表现为头痛、痴呆或进行性神经功能障碍。首次出血可能是致命的，主要为脑内出血和蛛网膜下腔出血。本病引起自发性蛛网膜下腔出血仅次于颅内动脉瘤。【适应证与禁忌证】适应证：专业技术资料 word资料下载可编辑1.位于深部和脑重要功能中枢的AVM；2.直径大于3cm，高血流量的AVM，畸形团内有明显动脉瘤的AVM；3.血动脉伴有假性动脉瘤或血流相关的动脉瘤，动脉瘤逐渐增大者；4.颅内AVM有蛛网膜下腔出血或脑出血，神经功能障碍者；5.造影过程中，血管破裂需要急诊栓塞；6.不能或不愿意接受手术者。禁忌证：1.全身情况不能耐受；2.凝血功能障碍；3.弥散型AvM，无明确畸形团结构；4.病变为低血流，微导管无法插入者；5.患者和家属拒绝栓塞治疗的。【操作要点】1、栓塞材料：IBCA，a-氰基丙汐酸正丁酯（NBcA）栓塞方法：①常规DSA脑血管造影：详细了解血管畸形的位置、大小、供血动脉、引流静脉情况及血管团构筑情况；①全身肝素化（按125U/KG经导管注入肝素，2小时后如继续则按62.5U/KG；③将导引管进入颈内动脉或椎动脉；④超选择微导管插入动静脉畸形团内，如微导管无法到达畸形团，可以借助微导丝弓引导：超选择性造影，显示供血和引流情况，并确认微导管达畸形团内；调整球管位置使导管头正对畸形团；⑤根据超选择性造影结果、A－V循环时间、所使用的导管等参数调制一定浓度的NBCA，同时微导管内用5％的葡萄糖溶液反复冲洗；⑥在RoadInap下缓慢注射IBCA（浓度调制为50%，IBCA与碘苯酯为1:1或NBCA，直至畸形团内形成良好铸形；当有少量IBCA或NBCA返流人供血动脉时，快速拔除微导管；⑦根据造影复查情况，继续或停止治疗。【疗效评价】①单纯栓塞可治愈部分颅内动静脉畸形。②不能单纯栓塞治愈的但可为手术切除和立体定向放射治疗创造条件。②无法从解剖上治愈的病变，可通过栓塞缓解症状和降低出血的风险。④目前微导管能够到位的不能手术的深部颅内动静脉畸形、功能区和巨大的脑动静脉畸形、伴有动脉瘤、巨大动静脉瘘等血管内栓塞治疗具有明显优势。⑤是脑动静脉畸形综合治疗的重要组成部分。专业技术资料 word资料下载可编辑【并发症及处理】1．颅内出血可能由于微导管或微导丝刺破血管、栓塞物致畸形血管破裂、闭塞引流静脉、正常灌注压突破、拔除微导管时牵拉血管破裂、术后迟发性引流静脉淤滞血栓，处理：止血、脱水、降压等保守治疗，必要时手术。2．脑缺血和脑水肿可能由于栓塞正常动脉、血管痉挛和血流动力学的改变。处理：已经误栓并出现神经功能障碍时，应积极治疗。给予扩容、解痉、升压等，以增强循环代偿，改善局部血流。必要时手术治疗。3．微导管断裂可能由于栓塞前微导管受损、超选择造影时注射压力过大、微导管扭曲和打折栓塞前应仔细检查微导管，完好无损时方可使用。注射高浓度液体栓塞剂NBCA时，看到有返流时，应立即拔管。必要时，微导管可留置在体内。有血管痉挛时，不可强行牵拉微导管，应耐心等待或向微导管内缓慢推注解痉药物。导管已经断裂时．对血管较粗、血流较快者，可以不处理。对血管较细，血流稍慢者，应该部分肝素化治疗l-2周，但要考虑到残余动静脉畸形的出血风险。第二节鼻腔大出血血管内栓塞术【临床要点】发病机制：①髓内出血损伤。②占位压迫(血肿、大畸形团、动脉瘤)。③脊髓缺血。④少量蛛网膜下腔出血，致使蛛网膜粘连。⑤静脉高压所致脊髓淤血。临床症状：①脊髓动静脉畸形：蛛网膜下腔出血同时伴有瘫痪或神经根性疼痛，进行性感觉、运动功能障碍。②髓周动静脉瘘：肢体症状进行性加重，并且左、右肢体不对称，可伴有神经根一脊髓综合征。病程7-9年可发展为截瘫。③硬脊膜动静脉瘘：自下而上的感觉、运动功能障碍和性功能障碍，2-4年发展为截瘫。开始表现为单一的感觉、运动或尿道、肛门括约肌功能障碍。④Cobb’s综合征：脊髓蛛网膜下腔出血、脊髓髓内出血、脊髓压迫症状、神经根压迫症状。【适应症】1.先天性出血性毛细管扩张症；2.严重自发性和高压性鼻出血；3.创伤性鼻出血4.鼻部小血管瘤：【操作要点】1.行劲外动脉，双侧颌内动脉，面动脉造影；2.全身肝素化；3.栓塞材料：明胶海绵，NBCA等专业技术资料 word资料下载可编辑第三节脊髓血管畸形【适应证与禁忌证】适应证：目前微导管能够到位的脊柱脊髓血管畸形，患者全身情况可耐受，征得患者和家属的同意，均可行栓塞治疗。禁忌证：①全身情况不能耐受；②目前技术不能达到治疗目的；③患者和家属拒绝栓栓塞治疗。【操作要点】脊髓动静脉畸形：①局部麻醉或全身麻醉。②首先选择脊髓后动脉、根软膜动脉进行栓塞。③经脊髓前动脉栓塞时，导管一定要进入畸形团内，造影显示无返流时，方可栓塞。④理想的栓塞材料是液体胶。⑤最先栓塞的目标为畸形团内动脉瘤或大的动静脉瘘。⑥以颗粒栓塞时，应遵循缓慢、少量、多次的原则，一旦发现循环变慢，应立即停止，并造影评估。栓塞材料可以选择丝线、硬膜、微粒(颗粒直径必须>150μm)⑦大的动脉瘤和动静脉瘘的栓塞可以使用弹簧圈。髓周动静脉瘘：I型，一般栓塞较困难，若导管能够到位，可使用少量NBCA或小弹簧圈将瘘口闭塞即可。应反复研究每支供血动脉是否向同—瘘口供血。若为同一瘘口，可选择一支易到达的供血动脉进行栓塞。材料可以使用适当浓度的NBCA或微弹簧圈。若瘘口较大。微球囊(0—1号)可以通过供血动脉，可使用可脱性球囊闭塞瘘口。Ⅱ型，一般使用弹簧圈或可脱性球囊。若血流速度极快，弹簧圈或可脱性球囊不稳定时。可选择不可脱性球囊，也可经静脉途径栓塞。硬脊膜动静脉瘘：要求微导管头端要尽量靠近瘘口处，栓塞材料只能使用液态栓塞荆。栓塞剂一定要弥散到引流静脉起始端2mm处。其他(椎体、椎旁血管瘤、Cobbs综合征)：①动静脉瘘和血管畸形团，可以使用NBcA进行栓塞。②动静脉瘘，可以使用NBCA、球囊、弹簧圈进行栓塞。③椎体、椎旁的血管畸形，可以经皮穿刺栓塞和(或)行椎体成形术。【疗效评价】①部分脊髓血管畸形单纯栓塞可以治愈。②降低手术难度，使手术切除成为可能。③无法从解剖学上治愈的病变栓塞治疗可以缓解症状，降低出血和脊髓功能障碍及继续加重的风险。【并发症及处理】①误栓致脊髓功能障碍。对症治疗有扩容：低分子右旋糖苷等。抗凝：可使用肝素钠或低分子肝素。专业技术资料 word资料下载可编辑②脊髓血管破裂。应立即中和肝素，给予止血药物，保留微导管于原位一段时间。③脊髓血管痉挛。解痉处理以婴粟碱缓慢静脉滴注；扩容采用低分子右旋糖苷等。④脊髓静脉栓塞或血栓性闭塞。给予抗凝、激素药物，以控制脊髓水肿。必要时进行手术减压，切除残余畸形血管。第四节头面部海绵状血管瘤【临床要点】临床上表现为蓝色的软性肿块，触之有囊状感，可被压缩，静脉压增加时，病灶可增大，好发于眼眶周围、口腔及下领等部位。位置表浅。易造成患者面容异常，周围骨骼与软组织受压变形，导致局部功能损害。【适应症和禁忌症】适应症：临床确诊的头面部位置表浅的海绵状血管瘤；禁忌症：肌肉内型的海绵状血管瘤为相对。【操作要点】经皮穿刺病灶，并向内注射硬化剂。硬化剂：平阳霉索、无水乙醇和鱼肝油酸钠等。体位应该头低足高；透视检测；不相通的应该分别注射；注射完毕应该保持该体位30分钟，以防止药物过早流失。【疗效评价】透视检测可确保药物不经引流静脉流失；药物分布均匀；不易造成皮肤损伤。病灶影响容貌，造成局部功能损害和心理伤害。【并发症及其处理】局部皮肤溃烂坏死应给予抗菌素或外科治疗。第五节头面部动静脉畸形【临床要点】一般不危及生命，但易造成面容异常、出血、溃疡等，造成附近功能损伤。【适应症和禁忌症】适应症：头面部AVM；无绝对禁忌症。禁忌症：1.心肾功能严重不全患者，严重高血压患者；专业技术资料 word资料下载可编辑2.全身衰竭不能经受造影检查的患者，栓塞同血管造影禁忌症；3.存在颈内外动脉变异或存在异常交通支者。【操作要点】其原则为对畸形血管床做永久性毛细血管水平栓塞。注意主干栓塞后侧支循环可快速建立，不但起不到治疗作用，反而对后继栓塞治疗造成困难。应用PVA微粒可达末梢永久栓塞，明胶海绵和钢圈一般不宜采用，仅适用于AVM并出血的紧急情况下止血。【疗效评价】由于本病的栓塞治疗遵从栓塞术的不完全消除特性，治疗基本上是姑息性的，常需多次治疗和配合外科手术治疗。【并发症及其处理】l.造影后头痛为颅内压过高引起，可用脱水剂治疗。2.血栓形成早造成颅内动脉栓塞，术中应用全身肝紊化可预防，同时插管应迅速，导管停留时问不宜过长。造影剂注射流率压力不宜过高。3．栓塞后头面部局部出现红肿及疼痛为栓塞后综合症，无须处理。4.局部缺血及皮肤坏死可给予抗菌素或外科治疗。第六节颈外动脉供血区出血【临床要点】颈外动脉出血的原因主要有两类：1．不存在血管基本病变，如外伤、高血压、凝血功能障碍等引起的出血。2．存在血管病变，如肿瘤、血管畸形、放疗后坏死性血管炎等。临床表现为鼻出血(鼻衄)、牙龈出血、外耳道出血及病变部位皮肤破损出血等。【适应症和禁忌症】适应症：以上出血原因均为适应症；禁忌症：1.心肾功能严重不全患者，严重高血压患者；2.．全身衰竭不能经受造影检查的患者。【操作要点】常规颈内、外动脉造影，全面了解出血部位的血供情况，栓塞达小动脉水平即可。材料为明胶海绵或PvA颗粒。【疗效评价】可立即止血，效果立竿见影。【并发症及其处理】专业技术资料 word资料下载可编辑I．术后所有患者出现咽部异物感、恶心、呕吐及头痛，咽部异物感是因为咽部肿块急性缺血、水肿，导致肿块急性增大造成的。术后给予脱水减压、给氧、止吐等对症处理一般2—4天即可缓解。2术后发热为被栓塞组织缺血坏死产生致热物质所致，栓塞术前后均常规给予抗生素支持治疗，体温控制在37.2℃-38.5℃,一般不需特殊处理。3．术后舌咽神经麻痹、周围性面瘫及张口困难为咽升动脉和部分面动脉栓塞所致，一般术后一月内可以自行恢复。4．颅内神经损伤。是因为栓子进入颅内动脉引起神经功能障碍造成的。血栓形成造成颅内动脉栓塞。全身肝素化可预防此类并发症。（二）呼吸系统介人治疗第一章恶性肿瘤第一节原发支气管肺癌【临床要点】原发支气管肺癌的临床症状与肿瘤的部位、类型、大小、病程阶段、有无并发症或转移等有密切关系。一般周围肺癌早期无症状，而中央型肺癌症状出现早而明显。周围型肺癌的诊断以CT导向下经皮穿刺活检为主；对于中央型肺癌，纤维支气管镜检是确诊的主要方法。【适应证与禁忌证】适应证：1．已失去手术机会而病灶仍局限于胸内；2．可手术切除，但有手术禁忌证或拒绝手术；3．手术前局部化疗以提高疗效；4．手术切除后降低复发率；5．手术切除后复发或肺内转移。禁忌症：1．恶液质或心、肺、肝、肾功能衰竭；2．高热、严重感染及白细胞计数明显低于正常值；3．严重出血倾向。【操作要点】经股动脉改良Seldinger穿刺，经导管鞘在导丝的引导下将5F专业技术资料 word资料下载可编辑Cobra导管置于T5一T6水平(气管分叉处)，在气管分叉处上下一个椎体范围内上下滑动，并逐步变换导管头方向，插右支气管动脉导管尖朝向右后壁至前壁范围内，左支气管动脉则在左前壁至右侧壁范围内。当导管头在移动过程中出现嵌顿或短暂停顿时，表示可能进入动脉分支，手推2ml一5ml造影剂，证实是否参与肺癌供血的支气管动脉。原发支气管肺癌DSA表现：供血动脉增粗、扭曲，肿瘤内可见增多扭曲、粗细不均、不规则的肿瘤血管及肿瘤染色。将拟灌注的抗癌药物分别融于50ml生理盐水中，逐一经导管手推缓慢注入，药物可在15min一30min内注完。若存在多支肿瘤供血动脉，则应按每条动脉血的比例将抗癌药物分成若干份逐一注入。药物灌注时不宜太快，太快时肿瘤局部药物浓度维持时间太短。达不到较佳效果．还会导致支气管动脉内药物浓度太高损伤内膜致供血动脉闭塞，给下次治疗带来困难。注人抗癌药物时，若患者咳嗽较严重，可经导管注入2％利多卡因1-2ml，咳嗽可立即缓解。找不到肿瘤供血动脉的患者，可将导管头置于主动脉弓头颈动脉开口以远2cm-3cm位置，注人抗癌药物。【疗效评价】支气管动脉化疗灌注治疗肺癌近期疗效满意，有效率可达50%以上，多血供肿瘤的有效率可达70％以上。一般认为：中央型、多血供、单支气管动脉供血、体积较小的肿瘤经多次治疗，疗效优于周围型、少血供、多支动脉供血。【并发症及其处理】高浓度造影剂损伤脊髓或脊髓动脉阻塞造成脊髓缺血，表现为术后数小时开始出现横断性脊髓损伤症状，损伤平面以下感觉、运动功能降低或缺失及尿潴留等。预防的方法：1．尽可能使用非离子型造影剂，并减少用量。2灌注前一定要作支气管动脉造影，正确识别肋间动脉和脊髓动脉。处理：一旦出现上述症状，及时使用血管扩张剂，如低右、丹参等改善微循环；使用地塞米松和甘露醇，以减少脊髓水肿。第二节肺转移性肿瘤【临床要点】肺转移的途径主要分为血行性和淋巴性转移两种类型，一般以血行转移较为多见，有时可以兼有两种类型的转移瘤。大部分肺转移瘤常不引起明显临床症状，仅在胸部检查的随访过程中发现。【适应证与禁忌证】适应证：所有肺外肿瘸转移至肺部者。禁忌证：1．身体其他部位有转移者；2．同原发性肺癌。【操作要点】专业技术资料 word资料下载可编辑包括吏气管动脉灌注化疗和肺动脉灌注化疗：1．支气管动脉灌注化疗经股动脉改良Seldinger穿刺，经导管鞘在导丝的引导下将5FCobra导管置于T5-T6水平(气管分叉处)，在气管分叉处上下—个椎体范围内上下滑动，并逐步变换导管头方向，插右支气管动脉导管尖朝向右后壁至前壁范围内，左支气管动脉则在左前壁至右侧壁范围内。当导管头在移动过程中出现嵌顿或短暂停顿时，表示可能进入动脉分支，手推2ml～5ml造影剂，证实是否参与肺癌供血的支气管动脉。原发支气管肺癌DSA表现：供血动脉增粗、扭曲，肿瘤内可见增多扭曲、粗细不均、不规则的肿瘤血管及肿瘤染色。将拟灌注的抗癌药物分别融于50ml生理盐水中，逐一经导管手推缓慢注入，药物可在15min一30min内注完。若存在多支肿瘤供血动脉，则应按每条动脉供血的比例将抗癌药物分成若干份逐一注入。药物灌注时不宜太快，太快时肿瘤局部药物浓度维持时间太短，达不到较佳效果，还会导致支气管动脉内药物浓度太高损伤内膜致供血动脉闭塞，给下次治疗带来困难。注人抗癌药物时，若患者咳嗽较严重，可经导管注入2％利多卡因l一2ml，咳嗽可立即缓解。找不到肿瘤供血动脉的患者，可将导管头置于主动脉弓头颈动脉开口以远2cm一3cm位置，注人抗癌药物。2．肺动脉灌注化疗经股静脉穿刺，导管进人股静脉后，宜将其顶端略转向前，再向上推进即能通过髂静脉进入下腔静脉、进人右心房口部即可推注化疗药。【并发症及其处理】支气管动脉灌注化疗高浓度造影剂损伤脊髓或脊髓动脉阻塞造成脊髓缺血，表现为术后数小时开始出现横断性脊髓损伤症状，损伤平面以下感觉、运动功能降低或缺失及尿潴留等。预防的方法：1．尽可能使用非离子型造影剂，并减少用量。2灌注前一定要作支气管动脉造影，正确识别肋间动脉和脊髓动脉。处理：一旦出现上述症状。及时使用血管扩张剂，如低右、丹参等改善微循环；使用地塞米松和甘露醇，以减少脊髓水肿。肺动脉灌注化疗无须特殊处理。第三节乳腺癌【临床要点】乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一。其主要临床表现为乳房肿块，常为单个无痛性肿块，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清楚。但是早期乳腺癌往往由于病灶较小，不易扪及。【适应证与禁忌证】适应证：中、晚期不能手术切除的乳腺癌；乳腺癌术后辅助化疗；手术切除后复发者。禁忌证：专业技术资料 word资料下载可编辑无绝对禁忌证。【操作要点】常规插管进入锁骨下动脉后，导管头后撤很容易进入胸廓内乳动脉，再在导丝引导下进入更深分支，造影证实后行化疗栓塞术。完成胸廓内乳动脉内的操作后，顺着锁骨下动脉向前在腋动脉寻找供养分支，再次行化疗栓塞术。【疗效评价】区域性动脉内冲击化疗无论是作为乳腺癌手术前的辅助治疗，还是作为一种姑息性手段均有确切疗效。特别是应用于Ⅱ期及Ⅲ期的乳腺癌，它可缩小肿块增加手术机会、减少术后肿块复发及淋巴结转移，尚可对远程转移灶的发生与发展产生抑制作用。【并发症及其处理】无严重并发症发生。第二章CT导向下胸部介入第一节胸部经皮穿刺活检[临床要点]经皮穿刺胸部活检是获取胸部病变病理学诊断的重要手段之一，包括细胞学诊断和组织学诊断。【适应症与蔡忌证】适应证：肺部结节或肿块性病变：1．肺内孤立性结节病灶，特别是40岁以上，有吸烟史、肿瘤家族史患者，经正规抗炎治疗或经一定时间观察后病变无变化或稍有增大时。2．肺内多发结节，影像学检查和其他方法不能确定是原发肿瘤，还是转移肿瘤，是多源性肿瘤，还是肺肿瘤的肺内转移。3．从影像学观察看肺内为转移瘤。但原发灶不明．针活检的目的是确定肺内病变的组织学类型，为观察原发灶提供线索。4．已知为肺恶性肿瘤，但需有组织学分型，以便为化疗、放疗或手术治疗提供依据。5．—侧肺有恶性肿瘤，另侧肺出现结节性或肿块性病灶。6．胸部以外器官有恶性肿瘤，经治疗后病情缓解，随之发现肺内结节病灶，活检以确定转移瘤还是肺内原发肿瘤。7．进行免疫抑制治疗的患者，肺内出现结节病灶，针吸活检鉴定是肿瘤还是炎症。肺部其它病变：专业技术资料 word资料下载可编辑1．弥漫性肺间质性病变：由于细针抽吸活检不能提供肺组织结构关系的资料，故难以作出定性诊断，一般以经皮针切割或组织学活检或开放式活检为好。2．肺部实变：影像学或其他方法疑为炎症，针吸活检为了取得微生物明确诊断。3．肺部浸润性病变：特别是局限性浸润性病变，其他检查方法无法定性时。禁忌证：1．重症肺气肿、肺心病、肺动脉高压；2．不能控制；不能控制呼吸；病人不能合作；3．设计的穿针道上有肺大泡、肺囊肿性病变，针活检会导致气胸；4．肺内病变疑为肺包虫病或血管性病变；5．凝血功能严重障碍，不能纠正者；6．肺内、纵隔内或胸腔内化脓性病变。【操作要点】经皮经胸针活检的方式大致有以下几种：细针抽吸活检：属细胞学活检，采用20～25G细针；细针非抽吸活检：也属细胞学活检；切割活检：可用细针(18～20G)或者粗针(14～18G)，为组织学活检；环钻针活检：主要用于胸壁骨骼病变。若用置管法进行脓肿引流，需用导丝、导管和扩张器。导管可以是直的，端部逐渐变细，有端孔，无侧孔，也可以有侧孔。还有些导管端部是弯的，称猪尾巴导管，不易滑脱，有多个侧孔。引流导管一般不需要太长，15～30cm即可。1．定位器械CT介入常用的定位器械有立体定向仪及栅格定位尺。2．穿刺技术和方法①体位根据病灶的位置让病人取仰卧、俯卧或侧卧位。决定体位的原则是病人舒适及方便穿刺。原则上穿刺针的方向要与地面平行或大致平行。②穿刺点的确定原则上是体表到病灶的最短距离点为穿刺点。先在CT片上确定穿刺层面，在该层面的体表上定位标尺，进行数层CT扫描。训练病人用相同的呼吸时相屏气，不要深呼吸。选择最好的层面作为穿刺层面，此时体表可见标尺的高密度影，确定最合适的穿刺点，把CT床位定在穿刺层面，在体表打上光标，根据标尺在体表皮肤上画出穿刺点。穿刺点选择的原则除到病灶为最短距离以外，还要注意避开血管、叶间裂、肋骨、肩胛骨；尽量在水平或垂直方向进行。③穿刺针的选择根据病灶的大小、深浅以及周围组织的关系选择合适的穿刺针，原则上对浅表较大的肿块，希望获取较多的组织，可用较粗的切割针，其他则用细针。④专业技术资料 word资料下载可编辑穿刺进针在CT图象上测出穿刺点到预定穿刺目标的距离和角度。穿刺点常规消毒、铺巾、局部麻醉。测量好穿刺深度，让病人屏气，按预定角度进行穿刺。穿刺到位后进行CT扫描，确定针尖是否在病灶内。若需调整方向，要把针退到胸壁再进行调整，或拔除重新穿刺。⑤抽吸组织CT扫描确定针尖在病灶内满意部位后，让病人屏气，拔出针芯，接上20或50ml空针筒作负压抽吸。抽吸时提拉穿刺针作上下0.5-1cm范围内快速穿刺数次，并作扇行移动，始终保持针筒负压抽吸。穿刺结束拔针时应停止负压抽吸，防止标本吸人针筒内。⑥标本涂片拔出穿刺针后，用针筒将穿刺针内的组织细胞注射到玻片上涂片。若组织较多或有组织块可放人放有10％的福尔马林的试管中。作石蜡包埋切片。【疗效评价】经皮肺穿刺活检准确率在90%以上。【并发症及其处理】1.气胸发生率为8％一61％，一旦发生气胸，应让患者静卧，轻度可自行恢复，中度可用注射器抽气l一2次可自愈，重度需闭式引流。2．出血给予静卧，止血处理。3．针道种植较少见。第二节胸部肿瘤经皮化学灭活术【临床要点】经皮肺穿刺肺部肿块内注射药物属一种辅助性治疗方法，与支气管动脉灌注、肺动脉灌注等介入技术配合使用可提高疗效。【适应证与禁忌证】适应证：同经皮穿刺活检。禁忌证：同经皮穿刺活检。【操作要点】常规穿刺同经皮穿刺活检。穿刺针到位后，向肿块内注射药物应缓慢进行。注射药物应以1:2的比例加入造影剂，根据药物的弥散情况设定多个穿刺点，直至药物均匀分布于肿块各个部位。注射时要反复CT扫描防止药物进入血管和溢至胸膜腔，所注射的药物有硬化剂和化疗药物二类。硬化剂最常见为无水酒精，化疗药物主要为各种抗肿瘤药物。应根据肿瘤组织学类型选择抗肿瘤药。【并发症及其处理】同经皮肺穿刺活检。专业技术资料 word资料下载可编辑(三)腹部介人治疗第一章非血管性介入治疗第一节CT导向下经皮腹部病变穿刺活检术【临床要点】CT导引下腹部病变穿刺活检已广泛应用于临床，是诊断和鉴别诊断的重要手段之一。【适应证与禁忌证】：适应证：1、腹部肿瘤良、恶性的定性诊断；2、梗阻性病变、囊性病变的定性诊断；3、脓肿、炎症的确诊，取标本做细菌培养检查；4、化疗、放疗前取得细胞组织学依据；5、淋巴结肿大的鉴别诊断，包括炎症、转移瘤和淋巴瘤；6、采取标本作组织培养、生化免役实验研究。禁忌证：无绝对禁忌证，相对禁忌证是有出血倾向、心肌梗死及疑为血管性病变等。【操作要点】病人取仰卧位，定点定位原则同肝脏穿刺引流术。在CT扫描的监控下，选择最佳层面和穿刺点，用光标出皮肤进针点与靶点距离、进针深度和角度。采用直接穿刺抽吸法，用18-22G抽吸针-穿刺时嘱病人屏住呼吸，要选择最短距离避免不必要损伤，采标时要尽量取有效部位，多点取材和多次抽吸，采取足量标本后再把针，以提高活检的阳性率。【疗效评价】腹部穿刺活检准确率为80％-95％。【并发症及其处理】主要并发症为腹膜炎、感染等。只要谨慎操作，严格控制针尖范围和方向，出血、气胸并发证是可以减少和避免的。为了预防感染的发生，术前术后可使用抗生素。第二节CT导向下经皮肝穿刺肝脓肿引流术【临床要点】肝脏感染后，因未及时处理或正确处理而形成脓肿。常见的肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种。在临床上都有发热、肝区疼痛和肝肿大．可单发或多发。CT平扫加增强扫描有一定的特征性表现，结合B超、临床表现一般能明确诊断。【适应证与禁忌证】专业技术资料 word资料下载可编辑适应证：1、凡经临床影像学检查确诊的肝脓肿都可做穿刺抽吸引流。一是作为治疗；二是明确肝脓肿病原是细菌性或阿米巴性，有利于针对性治疗。2、作为有些多房性或分房完全性肝脓肿的术前准备，缓解、控制病情后再做手术。禁忌证：l、严重出血倾向者；2、脓肿尚处于实性炎变期，尚未形成脓腔；3、多发肝脓肿并发弥漫性血管性凝血者。【操作要点】病人取仰卧位，常规CT扫描，选择层面一般取肝脓肿脓腔的中心层面的中央点，在CT扫描的监控下，穿刺点选择为皮肤到病变的最短距离，以垂直方向为好，不宜经过胸腔进针，避免损伤血管、胆囊和胆管。可采用直接穿刺抽吸法，不宜用套管针技术。CT扫描核实针尖位于脓腔中央即可做穿刺抽吸。将抽出脓液做化验检查和细菌、阿米巴培养。引流管大小的选择根据脓腔大小和脓液的粘稠度，凡脓腔大、脓液粘稠应用较粗导管，导管端应置于脓腔最低处，利于将脓12-24h进行一次。引流2—5天后，当脓液变稀，量减少，影像学检查示脓腔明显变小，临床症状改善，则可拔出引流管。对于大的分房肝脓肿应用导管引流术，不宜采用直接抽吸法。【疗效评价】肝脓肿穿刺抽吸引流是肝脓肿的首选治疗方法。治愈率为60％一95％。分房脓肿的疗效较单房差，可分多次穿刺抽吸，以期得到较好疗效。【并发症及其处理】1．出血：很少发生，掌握好操作技术，注意避开大血管。2．炎症扩散：掌握好适应症，脓肿尚未形成脓腔不能做穿刺抽吸引流术。第三节CT导向下经皮肝穿刺肝囊肿硬化剂治疗【临床要点】肝囊肿是较常见的良性病变，为先天性异常，系由于胆管生长和发育障碍所致。肝囊肿分为单发、多发和多囊病，一般内含清亮液体，如腔内出血，则呈褐色。小的无症状肝囊肿不需治疗，大的囊肿和有症状时应及时治疗。【适应证与禁忌证】适应证：1、肝囊肿直径大于5cm者；2、临床症状多者。专业技术资料 word资料下载可编辑禁忌证：1、严重出血倾向者；2、严重恶病质者；3、肝囊肿与胆管或腹腔交通者。【操作要点】病人取仰卧位，定点定位原则同肝脏穿刺引流术。在CT扫描的监控下，选择最佳层面和穿刺点，用光标出皮肤进针点与靶点距离、进针深度和角度。采用直接穿刺抽吸法，用18-20G抽吸针，穿刺时嘱病人屏住呼吸，当针插入囊腔时手感有“穿空”的感觉，再做CT扫描核实针尖位于囊腔中央，固定穿刺针，抽出囊液，计算出囊液量。并送常规化验，之后缓慢注入乙醇到囊腔，注入乙醇量，以抽出囊液25％计算。如囊肿很大，1次注入乙醇不宜超过200ml，以防发生乙醇中毒反应。注入乙醇前后各做cT扫描1次。保留15-20分钟，再将原注入的无水乙醇从囊腔中抽出，再注入少量乙醇保留，其量视囊肿大小而定。之后将抽吸针连同针芯一起拔出，再做CT扫描，术后观察4h，嘱病人仰卧位、左右侧卧位各5分钟，使保留乙醇与囊壁接触。【疗效评价】疗效标准分为四级疗效指数，即0、I、II、III。0表示囊肿大小无变化；I表示囊腔缩小1/3-2/3；III表示囊腔基本消失或完全消失。肝囊肿穿刺硬化治疗的疗效为92％，其中囊腔消失占43％。【并发症及其处理】1、疼痛：其发生率为20％，一般持续10分钟可缓解或消失，可用止痛针对症治疗。2、栓塞、神经中毒、胆管炎和腹膜炎：由于无水乙醇注入到血管、胆管或腹腔引起，因此注入无水乙醇前务必核实针尖位置，回抽明确无血液或胆汁。第四节CT导向下经皮向肝肿瘤内注入乙醇术（PEI)【临床要点】CT和MRI等影像学检查诊断肝肿瘤具有较高的特异性，大多数通过增强扫描都能做出定性诊断。PEI治疗肝肿瘤主要是原发性肝癌，也可用于转移性肝癌、胆管癌、肝硬化增生结节。[适应证与禁忌证】适应证：l、合并严重肝硬化或其他严重心、肾疾患；2、高龄体弱不能耐受手术或儿童患者；专业技术资料 word资料下载可编辑3、肿瘤部位特殊，肝内多发病灶或手术后复发者。禁忌证：1、巨大肿瘤(超过肝脏一半以上)，呈浸润性生长；2、严重黄疽，大量腹水；3、显著出血倾向者；4、肝外转移或门脉广泛瘤栓。【操作要点】定点定位原则同肝脏穿刺引流术。穿刺时嘱病人屏气，在CT扫描的监控下，选好进针点，掌握好进针深度，小病灶和首次接受治疗的大肿瘤注射点选择在肿瘤中央区。应注意尽量减少穿入肿瘤次数，减少乙醇自穿刺道返流机会。小肿瘤每次乙醇注射量为2-8ml，大肿瘤10一20ml。注射乙醇要缓慢，边注射边观察病人。注射完毕后留针数分钟或边退针边注入2-3ML2％利多卡因，以缓解疼痛。拔针后观察病人至少两小时以上。着重注意腹部情况、血压、脉搏等。【疗效评价】CT导引下PEI治疗肝肿瘤具有并发症少、对正常肝组织损伤小、费用低、重复性好的优点。术后疗效主要根据肿瘤大小和内部结构的改变，根据CT、MRI、血管造影和血清肿瘤标志物等随访结果行多指标评定。【并发症及其处理】1、右上腹部疼痛：与栓塞后肿瘤坏死有关，可给予消炎痛止痛，未能缓解者酌情用强痛安、吗啡控释片等。2、发热：为灭活后肿病瘤坏死物吸收热，体温为37.5—39℃左右，多为一过性，经对症处理后2—3天内消失，若体温超过39℃应注意是否有感染可能。3、术后3天用广谱抗生素预防感染。4、腹腔内出血、胆管损伤：由于乙醇弥散于肝脏的表面及胆管所致，因此要严格操作规范，在CT监控下进行。第一章经血管介入治疗第一节肝癌的经导管肝动脉栓塞化疗(TACE)【临床要点】肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。早期缺乏典型症状，常见的临床表现是肝区疼痛，食欲减退，乏力、消瘦、腹胀等全身症状及肝肿大。采用甲胎蛋白检测、B型超声及CT、MRI对于诊断肝癌具有较高的价值。【适应证与禁忌证】专业技术资料 word资料下载可编辑适应证：1、作为不能手术或晚期恶性肿瘤的姑息治疗；2、作为恶性肿瘤术前术后的辅助治疗，可增加手术切除机会，减少术中扩散及术后转移的发生率；3.控制肝癌的出血，疼痛及较大的肝静脉短路。禁忌证：1、心、肝、肾等重要器官功能障碍；2、肝硬化严重失代偿期；3、凝血酶原水平小于70％；4、门静脉主干完全癌栓只能灌注化疗，不宜做栓塞治疗；5、肿瘤占全肝3/5以上者禁止行栓塞治疗【操作要点】常规消毒、铺巾，在局麻下采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，在DSA机器监视下，置5FYashrio导管于腹腔干动脉造影，确定肿瘤瘤的位置、范围及供血情况，然后超选择插管，置于肝固有动脉远端，尽可能接近肿瘤供血靶动脉，避开胃十二指肠动脉．注射化疗药物，约30分钟内注射完。在透视监控下经导管缓慢注人超液态碘油与抗癌剂混合物（MMC+表阿或阿酶素），主张以小剂量栓塞为主，当见门静脉显影时停止注射，总量不超过15ml，最后用明胶海绵做近端栓塞。术毕拔管，伤口加压包扎，囊病人回病房卧床休息24小时，禁食4小时。【疗效评价】随着影像医学的发展，(TACE)已被医学界公认为不能切除的肝癌以及肝癌术后复发者的最佳治疗方法。术后疗效主要根据肿瘤划、和内部结构的改变，根据CT、MRI、血管造影和血清肿瘤标志物等随访结果行多指标评定。【并发症及其处理】1、右上腹部疼痛：与栓塞后肿瘤坏死有关，可给予消炎痛止痛，未能缓解者酌情用强痛安、吗啡控释片等。2、发热：为栓塞后肿瘤坏死物吸收热，体温为37．5-39℃左右．多为一过性，经对症处理后2—3天内消失，若体温超过39℃应注意是否有感染可能。3、胃黏膜炎性糜烂和溃疡：主要原因是由于栓塞物返流人胃十二指肠动脉，造成黏膜缺血或化疗药物对黏膜直接损害所致，术后常规应用H受体拮抗剂以保护胃十二指肠黏膜。4、肝脓肿：TACE后肿瘤的液化性坏死是浓肿形成的基础，术后3—5天用广谱抗生素可有效预防脓肿发生。专业技术资料 word资料下载可编辑5、胆囊炎：发生率为10％，为碘油抗癌药物直接进入胆囊壁所致，超选择插管可有效降低其发生率。6、骨髓抑制：表现为白细胞、血小板减少。可输全血、成份血及使用相应种类的骨髓细胞集落刺激因子。7、肾功能衰竭：为化疗药物对肾功能损害，术后应常规静脉给予大量补液，帮助化疗药代谢物排泄。第二节肝血管瘤的经导管肝动脉栓塞术【临床要点】肝血管癯是肝脏最常见的良性类肿瘤病变。常见于中年患者，多为单发，也可多发。瘤体较小时无任何症状，增大后表现为肝肿大，压迫周围器官，引起上腹部不适、腹胀、暖气、腹痛等症状。B超、CT、MRI对诊断本病具有特征性。【适应证与禁忌证】适应证：1、病变巨大(>5cm)并有继续增大趋势者；2、病变破裂引起腹腔出血或病变位于肝包膜下有出血可能者。禁忌证：1、多发或单发<4cm病灶趋于稳定者；2、其它禁忌证同动脉造影术。【操作要点】常规消毒手术区、铺巾，在局麻下采用seldinger技术，经股动脉穿刺插管，在DsA机器监视下，置5FYashrio导管于腹腔干动脉造影，确定血管瘤的位置、范围及供血情况，然后超选择插管．置于肝固有动脉远端，尽可能接近血管瘤供血靶动脉，避开胃十二指肠动脉，在透视监控下经导管缓慢注人超液态碘油与硬化剂PYM混合物用量为8～16mg，YM与超液态碘油的比例为1一l.5:1．当见门静脉显影时停止注射，总量不超过20ml，最后用明胶海绵做近端栓塞。术毕拔管，伤口加压包扎，嘱病人回病房卧床休息24小时，禁饮食4小时。【疗效评价】传统用外科手术切除，病人创伤较大。近年来，随着介入医学的发展，经导管肝动脉栓塞治疗肝血管瘤取得了良好的临床效果，已得到医学界的广泛认可。栓后1个月、半年、1年复查B超、CT或MRI，血管瘤明显缩小，跟踪随访大小无改变．【并发症及其处理】1、右上腹部疼痛：与栓塞后血管瘤坏死有关，可给予消炎痛止痛，未能缓解者酌情用强痛安、吗啡控释片等。专业技术资料 word资料下载可编辑2、发热：为栓塞后血管瘤坏死物吸收热，体温为37.5—39℃左右。多为一过性，经对症处理后2—3天内消失，若体温超过39℃应注意是否有感染可能。3、肝脓肿：栓后血管瘤的液化性坏死是浓肿形成的基础，术后3—5天用广谱抗生素可有效预防脓肿发生。4、胆囊炎：发生率为l0％，为碘油栓塞物直接进入胆囊壁所致，超选择插管可有效降低其发生率。第三节胃癌经导管动脉灌注化疗术【临床要点】胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。x线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是诊断胃癌的主要手段。由于早期胃癌症状多不典型，很多病人就诊时多已达中晚期，手术切除机会小。【适应证与禁忌证】适应证：1．适用于不能手术的病人或术前、术后预防性化疗；2．根治术后复发者亦适宜介入治疗。禁忌证：一般无绝对禁忌证。一般禁忌证同动脉造影的禁忌证。【操作要点】常规消毒手术区、铺巾，在局麻下采用Seldinger技术。经股动脉穿刺插管，在DSA机器监视下。分别置5FYashrio导管于腹腔干动脉和肠系膜上动脉造影，确定肿瘤的范围及供血情况，然后超选择插管，尽可能接近肿瘤供血靶动脉，注射化疗药物，约30分钟内注射完。将导管深入肿瘤供血动脉，在透视监控下经导管缓慢注入超液态碘油与抗癌剂混合物，总量不超过10ml，最后用明胶海绵做近端栓塞。术毕拔管，伤口加压包扎，嘱病人回病房卧床休息24小时．禁食4小时。【疗效评价】介人治疗是晚期胃癌的重要治疗手段。较之全身化疗生存期有提高，1年生存率可达55％一65％，在控制腹痛、消瘦、贫血、黑便等症状上，效果良好。【并发症及其处理】l、中上腹部疼痛：疼痛较轻，无须特殊处理，可自行缓解。2、胃黏膜炎性糜烂和溃疡：是由于化疗药物对黏膜直接损害所致，术后常规应用H受体拮抗剂以保护胃十二指肠黏膜。3、肾功能衰竭：为化疗药物对肾功能损害，术后应常规静脉给予大量补液，帮助化疗药代谢物排泄。专业技术资料 word资料下载可编辑4、术后3天用广谱抗生素预防感染。5、骨髓抑制：表现为白细胞、血小板减少。可输全血、成份血及使用相应种类的骨髓细胞集落刺激因子。第四节胰腺癌的经导管动脉灌注化疗术【临床要点】胰腺癌的临床表现一般无特异性，主要表现为体重减轻，腹痛和黄疽。诊断主要依靠CT和B超等影像学诊断手段。病人就诊时多已达中晚期，手术切除机会小。【适应证与禁忌证】适应证：1．适用于不能手术的病人或术前、术后预防性化疗：2．出现严重梗阻性黄疽者，宜在成功引流2周后做灌注化疗。禁忌证：一般无绝对禁忌证。一般禁忌证同动脉造影的禁忌证。【操作要点】常规消毒手术区、铺巾，在局麻下采用seldinger技术，经股动脉穿刺插管，在DSA机器监视下，分别置5FYashiro导管于腹腔干动脉和肠系膜上动脉造影，确定肿瘤的范围及供血情况，然后超选择插管，尽可能接近肿瘤供血靶动脉，注射化疗药物，约30分钟内注射完。术毕拔管，伤口加压包扎，嘱病人回病房卧床休息24小时，禁食4小时。【疗效评价】介人治疗是晚期胰腺癌的重要治疗手段。较之全身化疗生存期略有提高，而且所有病例在第一次化疗后疼痛均得到缓解。【并发症及其处理】1、中上腹部疼痛：疼痛较轻，无须特殊处理，可自行缓解。2、肾功能衰竭：为化疗药物对肾功能损害，术后应常规静脉给予大量补液，帮助化疗药代谢物排泄。3、胃黏膜炎性糜烂和溃疡：是由于化疗药物对黏膜直接损害所致，术后常规应用H受体拮抗剂以保护胃十二指肠黏膜。4、术后3天用广谱抗生索预防感染。5、骨髓抑制：表现为白细胞、血小板减少。可输全血、成份血及使用相应种类的骨髓细胞集落刺激因子。专业技术资料 word资料下载可编辑第四节脾功能亢进——介入性部分脾栓塞术(PSE)【临床要点】脾功能亢进是一种综合征，临床表现为脾肿大，或多种血细胞减少而骨髓造血细胞则相应增生。分为原发性和继发性两种。影像学可通过B超、腹部平片、CT、MRI检查了解脾脏肿大程度和范围。【适应证与禁忌证】适应证：1、各种原因所致的脾脏肿大并发脾功能亢进，具有外科手术指征的患者；2、门静脉高压脾肿大，脾功能亢进致食道，胃底静脉曲张或有上消化道出血史或出血倾向，经颈静脉门一腔分流术(TIPs)失败者;3.脾破裂出血；4.脾肿瘤；5.某些血液病所致脾大禁忌证：l、心、肝、肾等重要器官功能障碍；2、凝血酶原水平小于70%；3、脓毒血症；4、发热者；【操作要点】常规消毒手术区、铺巾，在局麻下采用seldinger技术经股动脉穿刺插管，在DsA机器监视下，将导管选择性插至脾动脉，并造影摄片，了解脾动脉走行、分支及脾脏大小情况，将导管超选择插至脾动脉中下段分支，在透视监控下经导管缓慢注入栓塞材料(PVA颗粒等），当血流明显减缓即停止注射，5分钟后重复脾动脉造影，判断栓塞面积。栓塞范围一般以40—60％为宜。术毕拔管，伤口加压包扎8小时，穿刺下肢制动24小时，禁食4小时。【疗效评价】部分性脾栓塞能够保留部分脾脏的完整性以完成其免疫功能，同时有效地改善外周血象，并发症明显降低。近年来随着部分性脾栓塞术广泛应用于临床，已逐渐取代外科脾切除，成为治疗脾功能亢进的首先方法。1、白细胞：栓塞术后白细胞数就立即上升，以24小时后上升最显著，往往超出正常值范围，以后48h、72h、1周、2周、4周白细胞记数逐渐恢复到正常值范围，并至稳定。专业技术资料 word资料下载可编辑2、血小板：部分性脾栓塞术后血液内血小板计数即刻回升．呈逐步升高的趋势，通过24h、48h、72h、1周、2周、4周的血象鉴测，血小板到达一个峰值后又逐渐趋至平衡，稳定正常或者略低水平。3、术前红细胞及血红蛋白较低者，在部分性脾栓塞术后一周左右开始回升，变化幅度不大，而术前红细胞及血红蛋白正常者，术后无明显改变。4、血流动力学改变：PsE术后脾动脉血流减慢，门静脉压力降低，门静脉内径有一定程度的缩小，这样可有效降低门静脉高压致胃底静脉曲张引起破裂出血的危险性。但如果栓塞面积过大，则会有门静脉、肠系膜上静脉血返流至脾静脉引起脾脓肿的危险。5、肝功能改善：部分性脾栓塞术后，通过肝功能各项指标的检测，肝功能均有一定改善，表现为血清白蛋白增高和原child分级的级别上升，患者一般状态及活动能力明显改善。这可能与脾动脉栓塞后，血流动力学改变有关。6、脾脏明显缩小：部分性脾栓塞术后，早期脾脏呈现多灶状缺血区，1周后发生凝固坏死及点状出血，2—3周后坏死区内肉芽组织形成，继之出现纤维化、胖体积缩小。这可改善因巨大脾脏所致的牵拉痛和体力活动受限等状况。7、免疫功能测定：部分性脾栓塞术因保留了部分正常的脾脏组织，从而保证了它的免疫功能的成在，同时又使过度增生的淋巴组织及产生促进吞噬作用的激素恢复到正常范围内，术后各项临床免疫学指标均提示在正常范围内。【并发症及其处理】1、左上腹疼痛：与栓塞后脾梗死和包膜紧张有关，疼痛为中至重度，可给予消炎痛止痛，未能缓解者酌情用强痛安、吗啡控释片等。2、发热：为脾栓塞后坏死物吸收热，体温为37.5-39℃左右，一般1周之内恢复正常，对症处理即可，若体温超过39℃应注意是否有感染可能。3、左下肺炎和左侧胸腔积液：是脾栓塞术后最常见并发症，与病人左上腹疼痛限制左侧呼吸运动及胸膜反应有关，可给予抗生索、止痛及鼓励病人适当呼吸运动来治疗，一般中等量以下的积液无需行胸腔引流术，可自行吸收。若为大量胸腔积液应及时胸穿抽液。4、脾脓肿：是脾栓塞术后最严重的并发症，发生率为<10％，一般认为与脾动脉栓塞后脾动脉血流减慢、肠道细菌逆流人脾组织及未严格无菌操作有关，严格的无菌操作技术、术前、术后抗生素预防和适当睥栓塞面积可有效降低脾脓肿发生率，一旦发生脾脓肿需及时处理，若脓肿大于4cm，可在B超或透视下行经皮穿脾脓肿置管引流术。5、脾假性大囊肿：多为脾栓塞面积过大，超过70%。坏死液化物难吸收而形成巨大囊肿。巨大脾假性囊肿有发生脾破裂倾向，一旦发现需及时治疗，可行以皮穿刺引流术。6、脾破裂：多因栓塞后局部脓肿或假性囊肿形成，由于外伤或剧列活动而使脾脏破裂，一旦出现就尽早施行外科手术。专业技术资料 word资料下载可编辑7、脾外栓塞：栓塞材料返流引起非靶器官栓塞，多数发生于胰腺、胃肠道，由于可以形成侧枝循环而不发生严重后果，采用对症处理一般可痊愈，为此术中注射栓子时应于透视下缓慢进行，避免用力过猛而返流。8、其它：有门一脾静脉血栓形成、血肿、动脉内膜夹层形成，肝肾功能衰竭等，可根据情况给予相应处理。第六节消化道出血【临床要点】消化道出血是消化系统病变常见的症状之一。选择性血管造影是诊断疑难胃肠道出血的重要方法。【适应证与禁忌证]适应证：经血管造影发现消化道出血的直接征象，临床允许暂不手术或病情不允许手术的病人，可进行经导管药物灌注治疗或栓塞治疗。禁忌证：无绝对禁忌证，对冠心病、高血压、心率紊乱病人药物灌注治疗应为相对禁忌证。【操作要点】常规消毒手术区、铺巾，在局麻下采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，先注射654210MG后在DSA机器监视下选择性血管造影发现出血的原因和部位后，根据病情选择药物灌注治疗或栓塞治疗。灌注治疗：明确出血部位后，以O.2U／min的速度灌注血管加压素（如垂体后叶素4U+20ML生理盐水）。20-30min后行血管造影复查，如仍见造影剂外溢，将药量增加至0.4U／min。如出血已被控制，用原剂量维持灌注12h-16h，再将药物减至0.1u/min。24h后如血管造影及临床显示出血已被控制，停止药物灌注，留管继续观察12h一16h，临床上出血已停止即可拔管。2、栓塞治疗将导管深插入肿瘤供血动脉，注入栓塞剂适量，造影剂外溢或病理血管不再显影即可停止，切忌过度栓塞。术毕拔管，伤口加压包扎，嘱病人回病房卧床休息24小时，禁饮食4小时。【疗效评价】经导管灌注血管收缩药物可达到止血的效果，栓塞也是一种有效的止血方法。经导管药物灌注治疗或栓塞治疗消化道出血80-90％可控制出血，但15-30％有复发，仍需要手术治疗。【并发症及其处理】专业技术资料 word资料下载可编辑1、腹部疼痛：如果腹痛呈持续性超过20min以上，应考虑为肠缺血可能。需减少剂量或停止灌注。2、病人对血管加压素引起的全身反应，需调整剂量或停止灌注。3、器官缺血坏死：要了解供血动脉情况，超选择插管，防止栓塞物返流。第三章腹膜后脏器疾患第一节肾癌【临床要点】肾癌的主要临床表现为无痛性血尿(占40一65％)、腰痛(占30—60％)、可触及的肾脏肿块(占20—40％)，但具有典型的血尿、疼痛及肿块的“三联征”仅占5—15%。【适应证与禁忌证】适应证：所有适合外科手术切除的肾癌患者均为适应症。禁忌证：1．严重出血倾向；2．心、肺功能不全者.【操作要点】手术切除是肾癌的首选方法，其他有激素疗法、化疗和免疫治疗。介入治疗用于肾癌包括：术前栓塞和无手术指征的肾癌病人姑息治疗。术前栓塞的优点在于减少术中出血，减少经静脉转移的可能。肾动脉栓塞后，血流停止，静脉瘪缩和血栓形成，肾动脉栓塞后24-72h内，被栓塞肿瘤和肾发生水肿，同肾床的界面清楚显示有利于肿瘤的彻底切除。姑息治疗是使肿瘤梗塞，可控制或缓解肿瘤所产生的严重症状，并使肿瘤缩小、稳定和改善全身状况，延缓肿瘤生长速度。检塞可分为永久性或暂时性、完全性或不完全性。主要有以下几种：1．纯酒精肾动脉栓塞无水乙醇是一种永久性栓塞剂，随血流到达末梢血管立即引起蛋白质强烈变性凝固坏死，产生毛细血管和细胞水平的栓塞，使癌组织坏死，引起肾动脉内红细胞碎裂形成拴子和血管内膜损伤产生肾动脉的永久性栓塞。栓塞时导管头应尽量接近肾门或超选择栓塞，剂量应控制在O.5ml/kg以下，一次注人量5-25ml．推人速度约0.2-1.5ml/s。推注时应缓慢而不间断。术前为缓解疼痛直给予镇静剂。2．明胶海绵拴塞在无菌条件下将明胶海面剪成1-2mm专业技术资料 word资料下载可编辑碎块，混合2-5ml造影剂一起注入。栓塞过程中要不断调整注射压力和明胶海绵用量，一旦血流速度明显缓慢，注射压力切忌过高，以免造成栓子颗粒逆流。明胶海绵在动脉内以网架形式混以血细胞形成栓子，其形成的梗死是散在的，3天一4个月可再通，故为中期栓塞剂。3.中药白芨粉有栓塞和局部化疗的双重作用。4．金属螺圈栓塞为永久性栓塞剂。【并发症及处理】1．栓塞后综合征包括栓塞侧肋腹疼痛、发热、恶心、呕吐，采用对症处理，一般短期内可恢复。2．非靶器官栓塞。第二节肾性高血压【临床要点】年轻的高血压病人、高血压进展迅速或突然恶化、高血压伴有腰背部疼痛、检查时脊肋角听到血管杂音或高血压药物治疗无效等，应考虑到本病可能，可通过以下检查来鉴别。1．棱素肾图2．肾功能测定3．血管紧张素拮抗实验4．血浆肾素活性测定5．肾动脉的影像学检查【适应症与禁忌证】适应证：1．确诊为肾动脉狭窄或闭塞的患者；2．腹主动脉一患侧肾动脉收缩压差〉5.3Kpa(40mmHg)。禁忌证：1．严重出血倾向；2．肾动脉极度狭窄，并患肾已基本丧失功能：3大动脉炎活动期；4．导丝和导管不能插过肾动脉狭窄段：5有主要侧支血管起自狭窄段或其附近，扩张病变时有可能将其关闭者。【操作要点】1．常规血管造影器械2．特殊器械①导管鞘；②超长、超滑和超硬导丝；③双腔球囊扩张管；④支架。3．技术和方法①先行血管造影了解血管狭窄的程度及长度，必要时摄斜位片。常规造影者可在造影片上直接测量，DsA者采用后处理软件测量。②专业技术资料 word资料下载可编辑用导丝通过狭窄段，成功后即将导管跟进。通过困难时可用超或较细的导丝和导管。③导管通过狭窄段后，先注入造影剂显示狭窄后血管情况。然后注入肝素6250U，插人超长导丝撤出造影导管。④球囊导管沿导丝送入狭窄段，困难时可采用超硬导丝协助。或可先采用小球囊导管对狭窄段进行预扩张，再送入大球囊导管。⑤确定球囊准确位于狭窄段后即可开始扩张，用5ml注射器抽取稀释为1/3的造影荆，注入球囊使其轻度膨胀，透视下可见狭窄后对球囊的压迹。如压迹正好位于球囊的有效扩张段可持续加压注射，直至压迹消失。一般每次扩张持续15～30s，可重复2-3次。⑥支架的准确释放为本术的关键。由于血管内血液不断流动，难以持续显影，在支架释放过程中狭窄段定位较困难。准确定位的方法有：(1)反复复习造影片和球囊扩张时所摄照片，确认狭窄两端的解剖位置。(2)寻找一相对可靠的骨性标志点，并估算由于插入超硬导丝后可能产生的血管移位的影响。(3)支架释放装置到位后抽出导丝，并注入造影剂显示狭窄远端的情况，并估算支架是否到位。目前除球囊扩张型支架外，自膨胀性支架均由一外套束缚支架。释放时均需后撤外套。后撤外套时常因技术原因使支架前移，造成支架放置不准。释放时关键为：右手持释放系统的尾部，固定于一稳定的支撑点，并保持一定的后拉力，左手缓慢后撤外套。助手协助固定导管鞘防止其外套拉出。但切忌无意中抓住释放系统外套。过程中术者注视屏幕上表示支架两端标志的近端点，切勿使其前移，往往经验不足者常注视前点后移的情况，不知不觉中后点发生前移。一旦发生后点前移，立即将其后撤至原位。手眼协调和助手熟练的配合方可准确释放支架。【并发症及处理】1．支架移位多与释放方法不当有关，一旦发生支架前移，可采用较支架大约1—2mm的球囊送入支架内将球囊扩张，然后轻拉支架使其复位。不成功时可考虑加另一支架以覆盖狭窄段。2．支架逸走常与支架小于血管直径有关，可逸走于动脉远端。有条件者可用网篮取出支架，或可严密观察，如无危害可不予处理。第三节肾损伤【临床要点】肾脏是腹部钝器伤时最易受损的器官之一，包括肾挫裂伤、肾实质或包膜下血肿、肾脏断裂、肾内较大肾动脉分支断裂、损伤性肾动脉血栓形成。临床症状多为血尿、尿少、腰痛、局部压痛、腹部强直，严重者出现休克。【适应证与禁忌证】适应证：专业技术资料 word资料下载可编辑1．各种损伤性致急、慢性肾出血；2．肾损伤有出血性休克或不能耐受手术者；3．肾损伤性慢性出血，经长期保守治疗无效；4．手术治疗后再出血或多次手术后出血仍不止是首选方法；5双侧肾损伤出血的患者；6．一侧出血而对侧肾功能不全或有器质性病变者。禁忌证：1．严重心、肺功能不全、肝功能损害；2．有严重的出血性疾病。【操作要点】1．术前10一30min使用镇静剂，作好穿刺部位皮肤准备，碘过敏试验等。为减少胃肠道内容物的干扰，最好患者于术前一天晚上服缓泻剂或清洁灌肠，以便获得清楚的肾血管图象，同时注意有无胃肠道坝剂等阳性造影剂的残留。2．常规插管到达靶血管后行DsA造影，确定出血部位及有无变血管。栓塞治疗时最好是导管头端抵达肾动脉的2级甚至3级分支，且在透视监视下缓慢注人，避免栓塞剂返流。造影剂在靶血管及分支内或出血区长时间滞留，表明栓塞完成。【并发症及处理】1．约有20％左右的患者可出现栓塞后综合征，肾区疼痛有时向腹股沟放射，恶心、呕吐、腹胀等病状，多在30～60min出现，可持续24—48h，白细胞一过性升高，一般给予对症处理即可。2．肾脓肿和败血症：一是要严格按无菌要求操作；二是手术前后3d使用抗生素预防感染。3．非靶血管栓塞。4．约5％的患者可出现一过性高血压、短暂肾功能损害等，一般无需特殊处理，可对症处理。第四章盆腔脏器疾患第一节盆腔大出血【临床要点】盆腔大出血由多种原因引起，常见原因有：产科出血、异位妊娠、人流术后出血、恶性肿瘤出血、盆腔外伤出血、医源性出血等，由于出血量较大常危及患者生命。【适应证与禁忌证】适应证：专业技术资料 word资料下载可编辑所有盆腔大出血患者禁忌证：无绝对禁忌证，只要创伤不防碍股动脉穿刺造影及无一般造影的禁忌证均可行介人栓塞止血。【操作要点】l.外伤性盆腔大出血①选择易于穿刺侧股动脉入路。②行髂内、外动脉或直接行腹主动脉造影了解出血情况。③一般外伤性盆腔出血，出血量较大，可用不锈钢圈或明胶海绵条直接栓塞出血血管。2．泌尿生殖系病变所致大出血①如果已明确出血的确切部位，行健侧股动脉人路。如不明确出血部位，行右股动脉入路。②原则上要两侧髂内动脉造影，或进一步分支血管造影。找到出血部位后分别栓塞。③髂内、外及子宫动脉造影皆未发现出血征象，则行双侧髂内动脉栓塞。因盆腔大出血部分来自髂内动脉，且即使栓塞两侧髂内动脉．也会由于侧支循环的建立而不会影响盆腔器官的缺血坏死。【疗效评价】采用明胶海绵微粒栓塞髂内动脉，既能栓塞1mm以上的肌性动脉，导致从血管分叉处至毛细血管前小动脉不同平面侧支循环暂时或持久的闭塞而获得可靠的止血，又保证前毛细血管小动脉丛的血流通畅，从而避免膀胱壁、臀肌和皮肤坏死。尽管明胶海绵栓塞后2周内可吸收，但继发血栓的形成、机化可使血管保持较久的闭塞。同时用不锈钢圈栓塞出血动脉主干，可起到永久的闭塞病变血管的目的。而手术结扎髂内动脉止血，常因盆腔侧支循环很快建立，使止血失败或很快又再通，同时手术时创伤大，手术时不易发现出血血管是其不足。【并发症及处理】1.被栓塞器官的缺血坏死，可继发盆腔器官感染、静脉性血栓等少见并发症。2外伤性大出血者可有栓子脱落，或误栓引起远端肢体的缺血坏死。3极少数可出现坐骨神经痛。第二节子宫肌瘤【临床要点】常见于30—专业技术资料 word资料下载可编辑50岁妇女，多数患者无明显症状。最常见的症状有月经不规则、经期延长、经量增多等。子宫肌瘤的诊断临床主要依靠B超，CT和MRI对于子宫肌瘤的诊断也具有较高的价值。【适应证与禁忌证]适应证：1．症状性子宫肌瘤；2．子宫肌瘤切除术后复发。禁忌证：l、心、肝、肾等重要器官功能障碍；2、凝血酶原水平小于70％：3、妊娠、子宫内膜癌；4、妇科急、慢性炎症未得到控制；5、子宫肌瘤迅速增大；【操作要点】常规消毒手术区、铺巾，在局麻下采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，在DSA机器监视下，置5FCobva导管于双侧髂内动脉造影，确定子宫肌瘤的供血动脉为双侧子宫动脉，避开卵巢动脉、阴部内动脉，超选择进入双侧子宫动脉造影并摄DSA片，部分可见子宫肌瘤染色浓密。经双侧子宫动脉注入广谱抗生素4G，用平阳霉素8mg与超液态碘化油10ml制成的混合乳剂做微小血管栓塞，双侧剂量总共为2—4m1，再用直径350—550umPVA微粒500mg栓塞双侧子宫动脉，最后用高压蒸汽消毒过的明胶海绵颗粒经抗生素浸泡过后填塞血管床，然后造影显示双侧子宫动脉被栓塞．子宫肌瘤未见显影，卵巢动脉及阴部内动脉显示清晰。术毕拔管，伤口加压包扎，嘱病人回病房卧床休息24小时，禁饮食4小时。【疗效评价】子宫动脉栓塞术的临床应用已有20余年的历史，近年来双侧子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤获得了满意的疗效，已逐渐发展成为子宫肌瘤的首选治疗手段。1、栓后1月、3月、6月复查PSH、LH、E2，观察卵巢内泌功能变化。2、栓后1月、3月、6月分别复查B超(或cT、MRI)及行妇科检查，观察肌瘤大小变化。3、栓后3-6个月行经前诊刮，了解子宫内膜变化。4、部分病例可于栓后1—6周行全富切除或肌瘤剔除术。【并发症及其处理】1、下腹部疼痛：与栓塞后子宫肌瘤坏死有关，疼痛为轻、中度，可给予消炎痛止痛，未能缓解者酌情用强痛安、吗啡控释片等。2、发热：为栓塞后肌瘤坏死物吸收热，体温为37.5—39℃左右，多为一过性，经对症处理后2～3天内消失，若体温超过39℃应注意是否有感染可能。专业技术资料 word资料下载可编辑3、术后3天用广谱抗生素预防感染。4、阴道不规则流血及少量排除物，一般持续约3—10天，无需特殊处理。5、子宫缺血或化脓性坏死：是栓塞后最严重的并发症，需行子宫切除术，其发生率较低。第三节妇科恶性肿瘤【临床要点】妇科恶性肿瘤包括：子宫体及子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、滋养细胞肿瘤等。主要临床表现为阴道分泌物增多，阴道出血，腹痛及腹部肿块等。【适应证与禁总证】适应证：①术前或放疗前的辅助治疗；②不能手术切除的中晚期肿瘤的姑息治疗；③复发性恶性肿瘤；④不能控制的肿瘤性出血；⑤术后辅助治疗。禁忌证：①严重肝、肾功能不全；②贫血、恶液质病人；③碘过敏者。【操作要点】常规应用cobva和Yashivo导管超选择至双侧髂内动脉行DsA造影。DsA显示：肿瘤供血动脉增粗、扭曲及移位，毛细血管增多、紊乱，形成肿瘤血管。实质期见肿瘤染色现象。再在导丝引导下超选择至靶血管行栓塞化疗。栓塞剂常规为碘油与明胶海绵，也可用真丝线段和PVA颗粒。如果造影见大的A—V瘘形成，则不能行栓塞治疗。【疗效评价]经髂内动脉化疗灌注和栓塞，能有效的杀灭肿瘤细胞，使肿瘤缩小、腹水减少、粘连和浸润减轻，为患者创造二次手术机会，对提高中、晚期患者的生存质量、延长生命，甚至治愈肿瘤提供了一种新的手段。【并发症及其处理】1．神经损害表现为下肢麻木、乏力、感觉异常。产生的原因：一是化疗药的毒、副作用；二是栓塞了神经营养血管引起缺血。2．臀部疼痛、皮肤坏死多可自行恢复。3．盆腔脏器坏死穿孔此并发症少见。4．误栓。专业技术资料 word资料下载可编辑（四）骨胳及肌肉系统介入治疗第一章关节病变第一节腰椎阃盘突出症一、经皮腰椎间盘摘除术(简称PLD)【临床要点】腰椎间盘突出症(Lumbardischerniation)为常见病，其主要病因是由于椎间盘的退行性病变所致，而外伤，尤其是累积性损伤，则成为纤维环破裂的诱因，髓核从破裂的纤维环处突出，压迫神经根或硬膜囊，产生一系列腰背痛、腰腿痛或坐骨神经痛等临床症状。【适应证与禁忌证】适应证：1．持续性下腰背疼痛、腰腿痛或坐骨神经痛，经过至少6周以上的保守治疗无效者；2.神经系统损伤，如下肢感觉异常，反射异常，肌肉萎缩，肢温低等；3.一侧或双侧下肢活动受限、跛行等；4.直腿抬高试验阳性；5.经CT扫描确诊，且临床症状与CT表现一致。禁忌证：1.椎问盘突出，且突出物占相应椎管截面积的60％以上；2.突出的间盘呈游离碎片；3.CT证实突出的间盘完全钙化、骨化：4.椎体后缘有游离骨片，有骨性椎管狭窄，小关节退变，椎体滑脱；5.病人年龄在65岁以上，病史超过3年：6.有心、脑血管性疾病，有出血倾向，有精神病病史。【操作要点】1．局部消毒、铺巾。2．侧位电视透视确定病变的间盘平面。3、用金属标记标出该间盘体表水平，确定皮肤上穿刺点。该点位于病变问盘水平上，在腰3—4水平，此点距中线7～1ocm；在腰4-5水平，进针点距中线距离8—12cm；在腰5一骶1水平，距中线7-16cm。4、如髂骨翼稍高于腰5一骶1间盘，可在健侧腰部加棉垫垫高．健侧腿弯曲，病侧腿伸直侧卧，此时按腰4，5水平进针亦能成功。5、如遇髂嵴高于腰5一骶1间隙3cm以上或高出—个椎体高度，加之腰5横突肥大时，则用环钻对准该间隙后缘垂直钻一直径约5。7m小孔，然后经此孔按腰4—5间盘穿刺方法进行定位。专业技术资料 word资料下载可编辑6、如遇有结肠后位时，穿刺点应尽量靠近中线，距中线5-6cM亦可穿刺成功。7、亦可在CT引导下按上述步骤穿刺切吸，不过所用手术时间可能稍长些。【并发症及处理】1、PLD的常见并发症是术后腰部疼痛，症状加重、出血、椎问盘感染、神经损伤等。2、术后局部疼痛加重，通常采用消炎止痛等对症处理，一周便可好转。3、椎间盘感染的原因较多，如器械消毒不严；无菌操作不严；定位针穿过肠腔又进入椎间盘，尤其是有结肠后位时。因此，切割器一定要高压消毒，术中盐水加人抗生素，严格无菌穿刺操作，穿刺避开肠腔，术后一周内静滴大剂量抗生素。如临床上出现局部腰痛加重，发热，血沉加快，白细胞计数增加要考虑到间盘感染的可能，此时应静滴大剂量抗生索。必要时应尽早行椎间盘减压，加用抗生素盐水冲洗引流，效果更佳。4、局部出血很少发生，严重者更为罕见。少量出血，如腰大肌出血一般不需处理，可自行吸收，必要时加以理疗促进血肿吸收。5、术后测血压，每4小时一次，监测12小时，以便及时发现大出血，并采取相应的处理。6、一般来说神经损伤是可以避免的，只要采用局麻、监测神经根痛、缓慢进针。且穿刺针、切割器在椎间隙后下部之“安全三角区”进针碰及神经根的机率低。二、溶核治疗腰椎间盘突出症【适应证与禁忌证】同PLD【操作要点】胶原酶溶髓核治疗腰椎间盘突出症注射方法分为：椎问盘内注射、椎阃盘外硬膜外注射、PLD术后间盘内注射三种方法。硬膜外注射：1.术前1小时将5mg地塞米松加入20m1糖盐水中行静脉推注。2.取侧卧腰部后凸抱膝位。3．穿刺点位于腰背后外侧，距中线6—8cm，与脊柱成45-60度角，或在透视下将针尖缓慢插入至病变椎间孔部，最好位于椎问孔下1/2部与椎问盘后缘处，如无神经根疼痛，先注入1-2ml非离子造影剂，证实针尖位于硬膜外腔，然后将胶原酶1200u溶于5ml生理盐水中摇匀，一次缓慢注入。椎间盘内注射：1．术前准备同椎间盘外注射法。专业技术资料 word资料下载可编辑2.穿刺体位与进针方向基本同椎问盘外注射。3.要正、侧位透视观察针尖位于间盘内时，便将600-1200u胶原酶溶于2ml生理盐水中缓慢注入椎间盘，注药后约10-15分钟再拔出穿刺针。术后处理：注药后患者一般患侧卧位4—6小时，或取仰卧屈膝屈髋位6-8小时，卧床休息一周，注药后常规给予安定、消炎止痛药物治疗。PLD术后问盘内注射：在pLD术后将1200u胶原酶溶于2ml生理盐水中缓慢注入椎间盘，注药后约10分钟后再拔出套针。【并发症及其处理】1．常见并发症为腰部近期疼痛加重。2．胶原酶具有潜在过敏可能性，术前术中行抗过敏治疗，积极避免并发症的发生。3．因药物可漏至硬膜内，发生脑膜刺激症状，并可损伤神经。因此必须注重严格的无菌操作，注射部位准确无误，同时监测神经根痛。三、等离子消融术治疗腰椎间盘突出症【临床要点】射频消融髓核成型术主要通过专用双极射频汽化棒在椎问盘中将射频能量(125vrms)通过棒尖端的等离子刀头发送，从而获得加速度，打断髓核组织的有机分子键，从而汽化部分椎间盘髓核组织，形成高效精确的汽化融切效果，经由冷融切之大分子被分解成元素分子、低分子气体(氧气、氮气、氢气、二氧化碳)。然后再辅助热凝固技术，利用加温至约70℃，使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，进一步使椎间盘髓核体积缩小(在腰椎—个间隙6个孔道共约缩小0.94cm），达到减容性减压，继而解除对硬膜和神经根的压迫以达到治疗目的。经皮激光汽化术主要通过气化髓核组织，扩大髓核腔的相对空间，使髓核组织凝固、碳化，减低椎间盘内压，促使突出髓核组织回纳。其优点有：不开刀，不剥离腰部肌肉韧带，不破坏腰椎骨质结构，安全无痛苦，恢复快。短期疗效和前景令人鼓舞；刀头前端形成的低温等离子体薄层，能够精确地消融髓核组织，并具备其他技术不可比拟的优势；在正确操作的情况下，不会对周围其它组织产生热损伤；具有实时消融功能，术中即可显出减压效果；与以往通过高温使和组织坏死的热皱缩技术不同，射频消融髓核成型术使胶原蛋白分子螺旋结构皱缩，从而达到成形作用，而不影响细胞活性；刀头均采用双极结构，电场不会深人病人体内，具有极高的安全性。【适应证与禁忌证】适应症：1．腰椎：①专业技术资料 word资料下载可编辑经保守治疗3个月以上无效的慢性下腰痛和或有下肢根性症状患者；②纤维环撕裂或包含性间盘经椎问盘造影诱发阳性结果的患者。2．颈椎：①肩颈部沉重、疼痛伴明显上肢根性酸胀、灼痛、麻木等症状并经MRI证实相应间隙椎间盘突出患者；②伴有持续头疼、头晕、耳鸣、眩晕并已排除内科相关疾病者。禁忌症：1年龄>60岁者；2．x线检查显示椎间盘的高度低于正常值50％；3．CT或MRI检查结果显示为骨性椎管狭窄、骨赘或后纵韧带为主要致压因素；4．椎间盘脱出；5，脊髓型颈椎病；6．有明显的进行性神经学症状或马尾症状者；7．脊柱转移肿瘤及骨折；8多系统或脏器功能衰竭。以上情况具备其一者均不宜行该治疗。【操作要点】患者取俯卧位，以2％利多卡因10ml局部浸润麻醉，c臂下确定椎间隙，于后正中线旁开8—10cm为进针点。在c臂监测下，用17号套管针穿刺，针与皮肤成45°夹角，确定针尖到达髓核后拔除针芯，用300I／mlomnipaque行椎间盘造影，结果阳性者进行髓核成形术。将与组织气化仪相连的直径为O.8mm的特制工作棒插入导针，工作棒上带有的标记为有效工作的最浅深度，c臂监测下将工作棒的翼状标记置于导针末端，此为工作棒有效工作的最深深度。启动消融模式，工作棒进至最深深度；启动固化模式，回抽工作棒至最浅深度。按穿刺针圆口的2，4，6，8，lO，12点的位置重复上述过程6次。术后行综合治疗如脱水、抗炎等，第2天即开始直腿抬高活动，第3天行腰背肌功能锻炼，1周后带腰围下床活动，3个月内避免承重和进行剧烈运动。【疗效评价】采用日本矫形外科学会下腰痛评分法，包括自觉症状、临床检查、日常生活。得出各患者术前、术后1周、术后1年及术后2年下腰痛评分，计算出该手术治疗后的改善率。其中，改善率=(治疗后评分一治疗前评分)／(正常评分一治疗前评分)c同时进行主观满意度分级：1级症状基本消失，满意；2级症状减轻，满意；3级症状减轻，不满意；4级症状无改变；5级症状加重。1级满意度定为优，2级满意度为良，3、4、5级满意度为差。【并发症及其处理】目前未发现如神经根损伤、切口感染、椎间隙感染等并发症。专业技术资料 word资料下载可编辑第二节脊柱椎间小关节综合征的封闭治疗【临床要点】推间小关节综合征，是源于小关节所产生的腰背部疼痛。当有腰背部疼痛，排除其它常见的病因，小关节处并有压痛，x线与CT等发现小关节退变、骨质增生时，便可诊断为此病。【适应证与禁总证】适应证：1、由小关节退变所致的腰背疼痛。无坐骨神经痛，无椎间盘突出；2、无外科手术史，无椎骨内病变；3、x线、CT、MRI证实有小关节退变．而又排除其它疾病。禁忌证：同PLD。【操作要点】用“c”形臂引导时，患者取俯卧，局部消毒，用1%利多卡因做局部浸润麻醉。穿刺点位于脊旁5—6cm处。穿刺针垂直于椎板，平行于小关节面，可旋转病人或旋转“c”形臂，让小关节间隙清楚可见。如用cT引导，则在病变小关节处作横断面平扫，通过测量确定穿刺点的部位及角度，然后用穿刺针平行小关节间隙穿刺进人关节腔内，回抽无出血或脑脊液时，用0.1一O.3ml碘海醇影造影剂注入小关节行小关节造影，如证实造影剂在关节腔内，可回抽出造影剂，然后注入O.4m1康宁克通和2ml的利多卡因，注射速度要慢，否则压力太大，可造成关节囊破裂。如遇阻力，则停止注入，回抽穿刺针，局部加压，并观察半个小时。【疗效评价】止痛效果好。【并发症及处理】1、关节内注射并发症少见。2、常见并发症是局部感染，因此术中一定要严格无菌操作，一但发现感染，要局部切开排脓引流，加全身应用抗生素。3、小关节囊破裂，罕见，注药时不要用力过猛过快。4、一定要避免药物误入椎管，用cT引导可增加其安全性。5、另外要注意，如应用长效皮质激素，而且反复注射，可造成水盐潴留、脂肪沉积、感染、骨质疏松、股骨头缺血性坏死等。专业技术资料 word资料下载可编辑第二章肌肉与软组织第一节选择性神经封闭治疗直接在末稍神经支附近或神经干内或小关节周围、硬膜外、椎旁肌肉等注入药物或用药物刺激使神经功能信号阻断称为神经封闭治疗。一、神经根封闭治疗【临床要点】各部位的各种剧烈顽固性的神经性痉挛性疼痛，如三叉神经疼痛、坐骨神经疼痛、肋间神经痛、骶尾部分肿瘤转移等造成的疼痛等，均可行神经根封闭治疗。【适应证与蘩忌证】适应证：1颈肩疼痛选择性封闭颈丛或臂丛；桡神经封闭；2．肋间神经痛；3．颈、腰椎椎旁神经封闭；4．脊柱小关节封闭；5腰丛封闭；6．股神经、闭孔神经、坐骨神经封闭；7．交感链、腹腔神经干封闭。蔡忌证：1．穿刺部位有感染或全身有感染者；2有出血倾向或行抗凝治疗者；3对局麻药过敏；4有精神失常者；5有严重心、脑血管性疾病；6有糖尿病溃疡出血，妊娠患者应慎用；7对高龄患者应慎用。【操作要点】选择性颈丛神经封闭：病人取仰卧，头转向健侧，保持脊柱水平位。在透视下分清c1至c7横突及椎体，穿刺点应在距中线3cm处。第1点选在c4横突处，第2点在c2横突处，两点连线中点为第3点，相当于第3横突处，三点做好标记。常规皮肤消毒，用7号针在上述三点穿刺、避开大血管，当针抵达骨质时，回抽无血液、脑脊液后便可注射O.25—1％利多卡因4—5ml，让整个深丛神经封闭，然后在第一点的穿刺针退至胸锁乳突肌深层，注入利多卡因5ml左右封闭浅丛。选择性臂丛神经封闭：专业技术资料 word资料下载可编辑穿刺点平对第6颈椎，在胸锁乳突肌的锁骨头后缘外侧可触及一细长肌肉，即前斜角肌，其它便是中斜角肌，此二肌之间便为斜角肌间沟，沿此沟向下可触及搏动的锁骨下动脉，在此搏动点上方1cm处的肌肉表面进针，穿过筋膜，回抽无血或脑脊液后即可注药。【疗效评价】短期内病人止痛效果好。【并发症及处理】1、药物毒性反应，一定要掌握麻药的用量总置不能超过O.2g。2、不要将麻药注人血管或蛛网膜下腔内。3、眩晕，在行颈丛封闭后站立步行时可出现，但休息片刻后可自行消失。4、霍纳氏综合征，为药物封闭过深．针尖偏内，或用药过量所致，因此要严格控制药物用量。5、膈神经封闭，表现为胸闷和呼吸困难，应严密监视病情变化，吸氧或人工辅助呼吸。6、喉神经封闭，可出现声嘶、失音、喘气，为药物注入过深造成。7、气胸，为损伤肺尖所致，尤其是在有肺气肿的病人中。应立即拍片观察，如为张力性气胸，肺压缩超过40-50%者，或患者有呼吸困难，应行闭式引流。8、局部出血与血肿，如穿破大血管时可产生。因此在穿刺时一定耍回抽，避免针尖进入血管。9、全脊髓麻醉，此为严重并发症，主要是穿刺针误人椎管内造成，一定要预防此并发症发生，回抽时要注意有无脑脊液。另外穿刺针不要过深，如出现此症，应请麻醉科会诊，并对症处理。二、腰骶椎旁神经封闭治疗【临床要点】主要应用于有坐骨神经疼痛、股神经疼痛、急性腰肌劳损、腰肌扭伤、腰痛、腰肌痉挛等。【适应证与禁忌证】适应证：l坐骨神经痛；2下腰背部疼痛；3股神经痛；4急性腰肌扭伤；5腰椎骨质增生退变。禁忌证：专业技术资料 word资料下载可编辑同颈臂丛神经封闭。【操作要点】患者取健侧卧位，屈膝、屈髋，穿刺点在L3—4棘突间隙旁开3.5-5cm。常规局部消毒，选7—8号针，长11cm，垂直皮肤进针抵横突，然后把针回抽少许，将针向上倾斜25度，滑过L4横突上缘，再将针进人约1cm，此时针尖穿过横突间韧带有落空感。为针尖进入腰肌间沟，回抽无血、无脑脊液时，注入1％利多卡因约15—20m1，并保持侧卧20分钟，局部加压5分钟。如要行椎间孔神经根封闭，其它步骤同前，在透视下，将针向横突上或下，再向内倾斜20度角，即达椎间孔处，但一定要无神经根痛存在，同时回抽无血及脑脊液时，则可注入药物。必要时可封闭多处神经根，可用同样的方法穿刺其它椎间孔。但一定要注意用药总量，避免药物过量中毒。【疗效评价】短期内病人止痛效果好，长期疗效欠佳。【并发症及处理】同神经根封闭治疗。第二节肌肉与软组织封闭治疗【临床要点】全身各部位顽固性肌肉软组织疼痛，经过各种检查，除外其它病因，如感染、肿瘤等。【适应证与禁忌证】适应证：1.肌腱炎、腱鞘炎；2腱鞘囊肿；3神经节囊肿；4肌肉痛点；5筋膜炎：6梨状肌综合征。蔡忌证：1．局部感染；2有精神异常；3有胃溃疡出血病史。【操作要点】专业技术资料 word资料下载可编辑在病灶处或在肌肉痛点处穿刺，避开神经主干与大血管，缓慢注人1％利多卡因和40mg康宁克通悬混液，术后局部加压，术后观察15分钟后嘱患者回家休息。【疗效评价】短期内病人止痛效果好。【并发症及处理】同神经根封闭治疗。第四章骨肿瘤第一节良性骨肿瘤一、骨样骨瘤（osteoidosteoma)【临床要点】骨样骨瘤是一种特殊类型的骨肿瘤，由成骨性结缔组织及其形成的骨样组织构成。一般好发于11一25岁，男：女为2：1。任何骨均能发生，但以股、胫骨的骨干为多见．病程发展缓慢。疼痛为主要症状，由轻到重，由间歇到持续，夜间尤为明显，服用水杨酸钠类药物后可明显缓解。【适应证与禁忌证】适应证：为经x线检查和CT扫描确诊为骨样骨瘤，具有典型的临床表现者。禁忌证：有严重肝、肾、心功能不良、出血性疾患及感染发热者。【操作要点】1、患者在局麻下平卧在CT扫描床上，先行2-3mm层厚cT的薄层定位扫描，确定穿刺点。2、局麻。作一皮肤小切口。3、先插人引导针至病巢附近，分别插入套管针，扩大软组织通道，并确保套管针在瘤巢上。4、经套管针插入的直径4mm骨钻，在cT导向下进行钻切。5、术毕采用抗菌素液冲洗伤口，最后将伤口加压包扎。6、在钻切时，疑瘤巢未能被完全清除，可再经穿刺针在钻切处注人无水洒精5ml，进行化学灭活避免术后复发。【疗效评价】1、一般经过反复钻切，小的瘤巢可全部切除，症状完全消失．骨质修复恢复正常。2、有效率可达88—90％。3、此法是一种微创、安全、简便的治疗方法。【并发症及其处理]1.并发症出现少。专业技术资料 word资料下载可编辑2、可有表皮损伤、出血、术后感染等。3、防止继发感染，可在术前、术后预防性静脉滴注抗菌素3天。术中用抗菌素冲洗伤口。4、预防出血，可将切口缝合l一2针，亦可局部加压止血。二、骨巨细胞瘤(Giantcelltumor0fbone)【临床要点】巨细胞瘤是一种常见的骨肿瘤，起源于骨骼的非成骨性结缔组织，肿瘤的主要组成成分类似破骨细胞。肿瘤多见于20—40岁的青壮年，好发于股骨远端、胫骨近端及桡骨远端。早期仅有局部间歇性疼痛，常因肿瘤的发展，造成局部肿胀、压痛或邻近关节活动限制等。较大的肿瘤，可有局部皮肤温度增高、静脉曲张、压痛等症状。【适应证与禁忌证】适应证：人体各部位的骨巨细胞瘤及骨巨细胞瘤术后复发患者。禁忌证：有严重肝、肾、心功能不良、出血性疾患及感染发热者。【操作要点】1．采用seldinger技术将导管超选择插入肿瘤供血动脉，对肢体或有复杂分支供血的肿瘤，导管到达病灶不理想时可考虑用微导管，尽可能避开正常的血管进行高浓度肿瘤局部化疗或栓塞治疗。如脊柱胸、腰段骨巨细胞瘤栓塞治疗，应注意避开脊髓前动脉(常由胸8一腰2腹侧发出)，否则将引起脊髓缺血而出现截瘫。栓塞肿瘤应尽可能选用末稍栓塞物。防止肿瘤血管侧支建立。另外关于化疗，由于骨巨细胞瘤本身潜在易恶变升级倾向，在栓塞前要进行常规化疗。化疗与栓塞要求每月进行一次，一般连续2—3次。2．为了达到预期栓塞效果，必须采用末稍栓塞物，如PvA、明胶海绵颗粒等，这样栓塞既较彻底，又可防止侧支循环建立。【疗效评价】1.病人经过2—3个疗程介入治疗之后，临床症状明显减轻，甚至消失。2.影像学有较明显骨质反应性骨化，病灶逐渐越变越小。3.大部分病人症状均有减轻，能控制肿瘤复发、升级。【并发症及其处理】l、并发症主要有局部疼痛，可止痛对症治疗。2、穿刺处出血与血栓形成，应在术后加压止血与加压包扎，穿刺肢体制动24h。专业技术资料 word资料下载可编辑3、观察穿刺点有无出血现象，如局部出血，病人会感觉到有局部肿胀、发热。4、另外注意穿刺侧肢体脉博、温度、颜色，如肢体发冷、疼痛，有可能提示有血栓形成或血管痉挛，应对症处理。三、骨血管瘤(angiomaofbone)【临床要点】骨血管瘤(Angioma)可发生于骨内，亦可发生于软组织内。骨血管瘤可发生于任何年龄，但多见于中年人。可发生于任何部位，脊柱、颅骨、骨盆、四肢长骨甚至指骨。【适应证与禁忌证】适应证：l、主要适合椎体进展型血管瘤；2、肌骨血管瘤手术前栓塞。禁忌证：有严重肝、肾、心功能不良、出血性疾患及感染发热者。【操作要点】1采用Seldinger技术，将导管超选择置人病灶供血血管，先进行血管造影，显示出肿瘤血供情况。对椎体血管瘤栓塞，要避开脊髓前动脉进行栓塞，栓塞剂选择，应视栓塞部位及超选择效果而定。对于不作手术的病人，可用永久性栓塞物质，如聚乙烯醇(PVA)颗粒等；但对于准备手术——即术前栓塞治疗的患者，可选用明胶海绵栓塞。栓塞全程应在电视监视下进行。2．介入治疗血管瘤中，注意不要栓塞正常组织血管，以免造成正常组织坏死或栓塞脊髓营养血管不出现瘫痪，必需用超选择插管则可避免。3．注意防止栓塞剂返流，以防造成意外栓塞。因此，栓塞中应全程电视监视，而且注射栓塞剂时要注意压力与速度。【疗效评价]经过介入栓塞治疗后血管瘤不论是发生在骨骼或软组织内，患者症状都好转、以致消失，功能受限得到改善。通过影像学检查发现病灶明显缩小。【并发症及其处理】同骨巨细胞瘤介入治疗。第二节恶性骨肿瘤专业技术资料 word资料下载可编辑通过大量的临床研究表明骨与软组织肿瘤的介人治疗，能使肿瘤缩小，减少术中出血；对不能手术切除者能减轻患者的疼痛，抑制肿瘤的增大，提高患者的生活质量；姑息治疗，能延长病人的生存期。肌骨肿瘤的介入治疗原则为提高肿瘤局部化疗药物浓度、降低化疗药物全身毒性。经动脉局部灌注化疗药物的尝试最初系用于某些恶性肿瘤来缓解疼痛，目前局部化疗已构成肌骨肿瘤完整的治疗计划的一部分，可起到抑制转移、降低肿瘤恶性程度，创造保守性手术切除的条件，保留肢体功能等作用。一、骨肉瘤(osteosarcoma)【临床要点】骨肉瘤多见于青年，20岁以内者占半数以上。发病部位多见于股骨下端和胫骨上端。骨肉瘤生长快，病程短，发病3个月以内发现肿物者近半数。开始发病即产生局部剧烈疼痛，经常难以忍受，尤以夜间为甚，不能入睡。食欲减退，迅速消瘦。疼痛2-3个月后，局部出现肿物，周围肌肉萎缩，关节活动受限，肿物有压痛，皮温增高，皮肤肿胀发亮，可有皮肤表面静脉曲张，甚至皮肤颜色失常。【适应证及禁忌证】适应证：所有各部位原发性骨肉瘤患者都可行局部介人化疗或者化疗栓塞治疗。禁忌证：有严重肝、肾、心功能不良、出血性疾患及感染发热者。【操作要点】1常规消毒铺巾，采用seldinger技术经股动脉穿刺插入4-5Fcobra导管，将导管超选择置人肿瘤供血动脉，进行化疗药物灌注，也可同时进行栓塞治疗。最常应用的局部化疗药物是顺铂，成人剂量为60-80mg。灌注可每3—4周重复一次，每次为—疗程。视病情改变共行3—7个疗程。最常与之配合的药物是阿霉素，剂量为10mg，可在顺铂疗程结束后作追加灌注。其它可选择的化疗药物还有氨基甲叶酸、放线菌素D、氮烯唑胺等。2进行栓塞时，一定要超选择性插管作血管造影，要了解肿瘤血供，同时要在电视监视下缓慢注射栓塞剂。【疗效评价】1.疗效的判断要根据临床检查(热、疼、肿块等)、影像学检查(肿块、钙化、肿瘤血管及染色)及组织病理学检查(肿瘤破坏比率、纤维血管再生)进行综合评价。2.治疗有效时，平片和cT可显示肿瘤边界较木前清晰；MRI可显示肿瘤周围水肿较术前减轻；血管造影显示肿瘤血管减少；所有影像检查均可显示肿块缩小及钙化量增加。专业技术资料 word资料下载可编辑3．局部化疗栓塞的止痛效果明显，临床症状完全或部分缓解率达60％以上。【并发症及其处理】1.胃肠道不良反应是化疗药物的常见并发症，多在术后6—12小时出现，可持续3-4天，一般不超过l周。在动脉灌注化疗药之前给予地塞米松、胃复安可减轻胃肠道并发症，较重者应给予止吐药等对症处理。2．骨髓抑制主要表现为白细胞与血小板减少，多在用药后l一2周出现，应常规给予利血生、鲨肝醇等药物。若白细胞数低至3×10?/L以下时，应注意防治感染，可输新鲜血或白细胞悬液。3.局部皮肤改变因高浓度化疗药物刺激或栓塞后缺血，局部皮肤可出现充血、皮疹或轻度坏死。应注意护理，防治感染。4.异位栓塞与血栓形成是栓塞治疗的严重并发症，应以预防为主。操作一定要准确、精细，推注栓塞物时严防返流。二、尤文氏骨肉瘤(Ewing氏瘤)【临床要点】Ewing氏瘤是骨的原发性恶性肿瘤，约占骨肿瘤的10％。肿瘤常侵犯儿童或青年，10一15岁常见。肿瘤发展迅速，患者常在发病数月后就诊。主要症状是疼痛，局部肿胀、红、热，皮肤表浅静脉怒张，同时可伴有发热、白细胞增多等全身症状。【适应证及禁忌证】适应证：l、所有各部位尤文氏肉瘤都可行局部介入化疗或者化疗栓塞治疗：2、准备手术切除患者，进行术前动脉灌注化疗。禁忌证：有严重肝、肾、心功能不良、出血性疾患及感染发热者。【操作要点】1.常规消毒铺巾，经股动脉穿刺，使用4-5FCobra导管，采用seldinger技术，将导管超选择置入肿瘤供血动脉，进行化疗药物灌注，也可同时栓塞治疗。2．导管灌注化疗，目前多采用一次冲击疗法，即在导管到位后．将有效化疗药物在短时间内一次注入。如阿霉素每次20～30mg／m2、CTX300～400mg/m2，于20一40分钟内经导管灌注。【疗效评价】使用综合性治疗(手术、化疗、放射治疗)，五年生存率可达30％左右。对手术后复发或不能手术病人，应采用化疗结合放疗进行，可获得满意疗效。专业技术资料 word资料下载可编辑【并发症及其处理】同骨肉瘤。三、转移性骨肿瘤(Bonematastasesl【临床要点】转移瘤是指骨外的原发恶性肿瘤经血液、淋巴途径转移至骨骼，或恶性骨肿瘤经血液、淋巴发生远处骨转移(多发生在术后)。好发于脊柱骨、骨盆和股骨。临床上主要表现为局部疼痛、肌痉挛或运动障碍。骨转移出现溶骨性破坏时，易发生病理性骨折。【适应证及禁忌证】适应证：所有各部位的骨转移瘤患者。禁忌证：．有严重肝、肾、心功能不良、出血性疾患及感染发热者。【操作要点】常规清毒铺巾，采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插入4—5FCobra导管，将导管超选择置入肿瘤供血动脉，进行化疗药物灌注，同时进行栓塞治疗。【疗效评价】1、主要目的是作为一种姑息手段，解除或缓解患者痛苦，控制病情发展。2、通过栓塞治疗，还可以防止肿瘤出血或减少术中出血。3、经动脉栓塞后短时间内因局部缺血会表现疼痛加剧，但数日后便明显缓解并逐渐消失，栓塞后维持数月至数年不再疼痛。4、栓塞后肿瘤局部缺血坏死，可出现钙化，肿瘤体积缩小。【并发症及其处理】同骨肉瘤。第三节类肿瘤一、骨囊肿(Benignbonecyst)【临床要点】骨囊肿是在骨内形成一个充满棕黄色液体的囊腔，有人认为是良性肿瘤的变性、液化，但是病理检查，没有真正的肿瘤组织。亦有认为是由骨髓出血、骨吸收、液化，而形成囊肿，确切病因仍不明。目前把此病列为类肿瘤疾患。部分学者报告囊内注射甲基强的松龙或移植骨髓治疗骨囊肿，获得满意疗效。【适应证与禁忌证1适应证：人体任何部位的骨囊肿患者均可行介入治疗。禁忌证：专业技术资料 word资料下载可编辑有严重肝、肾、心功能不良、出血性疾患及感染发热者。【操作要点】1．病人应平躺在影像增强的检查床上，局麻后，在透视引导下进行直接穿刺，用两个针头穿入，可让囊内液体自动流出，囊肿内用生理盐水反复冲冼直到液体类似盐水样为止。此时，可抽出其中一根自动引流液体针，用另一根针注入lOOmg一240mg的醋酸甲基强的松龙，然后拔针，稍加压止血，术后定期进行复查。2．骨囊肿介入治疗中应注意穿刺部位一定准确，引流针应低位，保持通畅。穿刺时注意防止局部神经、血管损伤等。术后3个月后定期x线片复查追踪。【疗效评价】一般经过介入治疗后，开始三个月中只有少数患者X线片上出现变化，即在囊肿周围出现少许新生骨。如果患者出现疼痛，需及时摄片，除外非治愈期囊肿的骨折。经追踪复查，效果满意的骨囊肿在1年或1年后应逐渐愈合。有效率90％，约有20％复发。【并发症及其处理】l、对复发病人，应再次增加药物注入囊腔。2、如果囊肿在肱骨头或股骨头，紧邻或者累及骨骺板，虽经介入治疗有时也不可避免地出现骺板损伤而导致骺早闭畸形的并发症。3、为防止骺早闭，主要在介入治疗过程中尽可能不要损伤骺板软骨，将骺早闭发生率减低到最低程度。4、对于x线发现介入治疗效果不好，且囊肿逐渐在增大患者，应积极主张再行介入治疗，加大注入药物剂量。二、动脉瘤样骨囊肿(Aneurysmalbonecyst)【临床要点】动脉瘤样骨囊肿病因不明，可能是因骨内静脉血栓形成动静脉交通，使局部血液发生动力学改变，导致静脉压持续增高，血管床扩张，继而出现骨质破坏吸收，并发生继发性反应性骨修复，此为现今大多数学者认同的一种发病机制。男女发病率无差异，10-20岁年龄发病最多，20—30岁次之。好发长骨骨干任何部位。一般临床症状较轻。【适应证与禁忌证】适应证：人体任何部位的动脉瘤样骨囊肿患者。禁忌证：有严重肝、肾、心功能不良、出血性疾患及感染发热者。专业技术资料 word资料下载可编辑【操作要点】1、根据发病年龄，除婴幼儿用全麻外，一般均用局麻。2、采用seldinger法，将导管超选择置人病灶供血动脉，经造影证实为供血动脉之后，进行动脉栓塞治疗。3、可使用永久栓塞物如pva进行永久栓栓塞治疗。如为外科术前暂时栓塞，可用明胶海绵颗粒栓塞。4、介入治疗时，要尽可能超选择插管，否则不能进行栓塞。另外，栓塞治疗操作中，一定要在电视监视下进行，防止发生栓塞剂返流。【疗效评价】患者原有症状会减轻，以致逐步消失。经平片、CT扫描检查病灶明显缩小，局部可见新生骨出现，有骨化/钙化现象。【并发症及其处理】1、并发症主要有局部疼痛，可对症止痛处理。2、术后穿刺点应压迫止血与加压包扎，穿刺侧肢体止动24小时，以防穿刺点血肿形成。3、观察穿刺点有无出血现象，如局部出血，病人会感觉到有局部肿胀。4、另外注意穿刺侧肢体脉博、温度、颜色，如肢体发泠、疼痛，有可能提示有血栓形式或血管痉挛，应积极对症处理。第四章肌骨其它病变第一节经皮肌骨活检术【临床要点】各种肌肉、软组织病变、骨质病变，引起各种各样的临床表现，如局部或全身疼痛、感觉失常、局部肿胀、肿块等。经皮肌骨活检术的目的是为了明确病变性质，以便准确进行治疗。【适应证与禁忌证】适应证：1．骨肿瘤：各种良、恶性骨肿瘤、骨转移瘤；2．骨髓炎；3．骨结核；4不明原因骨肿块；5．骨质疏松；6．骨膜活检；7．间盘活检。禁忌证：专业技术资料 word资料下载可编辑1．有严重心、脑血管性疾病；2．有明显出血倾向；3．恶液质；4．精神异常者。【操作要点】1．活检器械肌骨活检器械很多，主要根据病变部位、性质等来决定。1.1深部骨质病变：应采用Ackerman、Craig和Lared0一Bard针。Ackerman针与craig针，针头呈环锯齿状，适用于钻取长条的浅部骨皮质或成骨组织，用于病理切片检查。1.2成骨性病变：病变明显骨质硬化，此时应用0stycut或Bonopty。1.3溶骨性病变：Tru-cut针，针尖锐利，呈刺刀状，适用于溶骨性或混合性骨质病变。1.4骨髓腔：常用Jamshidi针，除用于骨髓外，还可用于扁平骨、溶骨性病变。1.5肌肉软组织：可用Chiba针，有各种型号，用于肌肉和软组织的活检。2．穿刺器械的引导，在体表部位的骨及软组织肿块可行盲穿，亦可用透视、超声、CT及MRI引导。2.1在透视或CT引导下确定病变的位置或穿刺点。2.2穿刺点消毒，用1％利多卡因局部浸润麻醉，深达骨膜。2.3骨肿块穿刺通常采用手控，穿刺针垂直进入病变，以减少损伤。扁平骨、肋骨则需要斜行进针。在取得足够的标本后，还可将外套管留在原处，换细针抽取骨髓作镜检、组织化学、细胞学及细菌学检查。2.4颈椎穿刺可按PCD穿刺方法进行、腰椎穿刺可按PLD穿刺方法进行。胸椎穿刺要距中线近些，穿刺针与矢状面呈20～30度角，其穿刺路径最好由CT引导，穿刺针要细一些，避免损伤胸膜或肺组织。2.5穿刺针道一定要充分压迫止血。2.6采取样本要充足，一般应采取二处以上的样本，如采取病变实性部分与囊性部分，中心与外周部分。样本除可作细胞学诊断外，大多也可作出组织学诊断。另外还可根据情况作细菌学、免疫化学等诊断。2.7采取的骨组织标本应立即置入10％甲醛液中固定，送病理检查。抽吸的材料选作玻璃涂片者，用90％乙醇固定，再作细胞学检查。抽吸液体、血样物可混合生理盐水，然后镜检、细胞学和细菌学检查。【疗效评价】专业技术资料 word资料下载可编辑经皮穿刺活检在临床已广泛应用，活检的准确率高。骨转移瘤的准确性大于90％，原发性小圆细胞瘤(Ewing氏瘤、淋巴瘤、骨髓瘤)的诊断准确率大于90％，原发肿瘤的准确性在60—80％之间，骨结核为90％，化脓性感染为60%以上。【并发症与处理】1．骨活检一般很安全，并发症发生率仅为0．2％，如气胸、肺炎、结核窦道、软组织内出血等。死亡率仅O.02％。2．处理的原则是对症处理，严密观察和及时抢救。第二节股骨头缺血性坏死【临床要点】股骨头缺血性坏死的常见临床表现是用力或负重或行走时，病肢疼痛、跛行、关节活动功能障碍。其病因较多，常见原因主要为外伤和皮质类固醇治疗，其次为结缔组织病如血管炎、红斑狼疮、类风湿性关节炎，血液病，如地中海贫血，增生性疾病，如高雪氏病，代谢性疾病如痛风。另外还有胰腺炎、潜水病、柯兴氏综合症、高血脂及动脉硬化、静脉栓塞、放射治疗与化疗等。【适应证与禁忌证】治疗主要根据病变的分期而定。Ficat和Arlet的分期已为大家所接受、并延用至今，参见下表骨坏死分期：0期无临床症状，正常x线表现(MRI可能发现异常)I期有临床症状，正常x线表现(MRI有异常，活检检查及减压手术示未能发现此期病变)Ⅱ期x线片发现骨质减少或坏死区Ⅲ期早期骨塌陷表现为“新月”征Ⅳ期晚期骨塌陷表现为关节面扁平或关节面闭合适应证：0期保守治疗I一Ⅱ期介入治疗效果最好Ⅲ一Ⅳ期介入治疗：用双介入法，即经动脉灌注溶通术与经皮髓芯减压术。禁忌证：有出血倾向的患者；肝肾功能严重受损；心、脑血管性疾病人；有全身感染者；有精神障碍者；对造影剂过敏者。【操作要点】1．介入器械Seldinger。穿刺器械。5F眼镜蛇(Cobra)超滑导管、0.035超滑导丝。经皮髓芯减压装置为zc一Ⅳ型髓芯减压器，主要由环钻、环锯、穿刺引导针、扩张器构成。2.1I一Ⅱ专业技术资料 word资料下载可编辑期病例首先行血管灌注溶通术治疗。在健侧腹股沟处消毒，采用常规Seldinger法行健侧股动脉穿刺插管，将5F眼镜蛇导管分别超选择送至旋股内动脉及股深动脉的旋股外动脉升支行数字减影血管造影。药物灌注，一般灌注二支血管。即旋股内动脉、股深动脉的旋股外动脉升支。经导管灌人①654—230mg；②罂粟碱30mg；③尿激酶5o万u；④复方丹参60ml或香丹10ML；⑤低分子右旋糖酐100ml。灌注后，导管尖端仍位于原部位，造影剂量、压力、摄片速度、时间均同灌注前一样行DSA，并观察血管数目、股骨头染色、静脉显影时间等，2.2如为Ⅲ一Ⅳ期患者，除行上述灌注法外，还在灌注后第3天，行钻孔髓芯减压术进一步治疗。选股骨外侧大转子外下1—2cm处为进针点，行局部浸润麻醉，将穿刺定位针穿刺入骨膜处，用扩张器扩开皮肤至皮下，达骨膜处，用带齿外套管固定在骨皮质处，拔出引导针与扩张器，将环钻钻过骨皮质，在电视监测下，对准股骨头方向，与股骨干成120°，并向腹侧成15—16°角，沿股骨颈前行至股骨头下。患者一般元明显疼痛，如出现关节前或后部疼痛，说明环钻靠前或靠后，可能穿过股骨颈皮质进入关节腔。边钻边抽出约30—50ml血液，然后拔出环钻，局部加压止血，送回病房观察。并行抗感染治疗，或对症处理。【疗效评价】介入治疗对I～Ⅱ期病人的疗效较好，疼痛减轻94.9%，关节功能恢复93.5%。Ⅲ一Ⅳ期病人的疗效满意，疼痛减轻72.9％，关节功能恢复80.5%，但有12％的患者症状不久复发。【并发症及其处理】1．髓芯减压后局部感染，少见。按骨髓炎治疗处理，静脉滴注大剂量抗生素。2．眼结膜充血水肿，此可在注射扩血管药物后立即发生，因此要密切观察，扩血管药物注射速度要慢。如结膜充血严重或有出血，应暂停注射。3．注射液，少数病^对复方丹参注射液可产生过敏反应，应立即停止注射，并行抗过敏治疗。第三节经皮椎体成型术【临床要点】骨质疏松在临床上非常普遍，由于骨质疏松引起腰背部疼痛。且全身骨痛亦很常见，其可引起椎体变扁，产生压迫症状。另外椎体骨肿瘤引起椎体塌陷，而目造成脊髓神经压迫症状。经皮椎体成型术主要用于骨质疏松所致椎体压缩性骨折、椎体血管病、转诊病治疗，主要起止痛、加固病椎、使音定作用。【适应证和禁忌证】适应证：1．椎体血管瘤；专业技术资料 word资料下载可编辑2．骨质疏松所致的椎体塌陷；3．椎体恶性骨肿瘤造成的椎体塌陷。禁忌证：1．无症状的椎体骨质疏松或塌陷；2．椎体有广泛骨质转移、破坏；3．恶液质病人；4．有严重心、脑血管性疾病患者。【操作要点】1．介入器械：1．1不同长度、不同直径骨穿刺针。颈椎用14号或15号穿刺针，长7cm，尖端为斜面或锥形。胸、腰椎用10号针，长10～15cm。1．2注射器，1ml、2ml、3ml、5ml各一只。1.3骨水泥：包括两个部份，液体部份，主要为甲基～甲基丙烯酸(MMA)。水泥粉为PMMA，内还含有少量硫酸钡粉，还有少量钽粉。1.4“C”形臂透视装置，亦可在CT引导下行PVP。2．技术要点：2.1在影像设备下确定病椎平面，患者取侧卧位。局部消毒。2.2PVP在全身麻醉下进行，即用异丙酚(Propof0l)2mg/kg/h和芬太尼(Fentanyl)3μg/kg/h。或全身麻醉加用局部麻醉，即味达唑呛(Diazananalgesia)加用局部麻醉(1％的利多卡因)。2.3首先行穿刺定位，颈椎穿刺用PCD穿刺术，胸、腰椎穿刺同PLD术。在部分胸椎病人中，亦可经椎弓根穿刺进入椎体。2.4椎体活检，可采用Ackerman针，由12号套管及其内的环锯形环钻所构成，适于钻取骨质活检。如病椎疑为血管瘤则不活检。2.5椎体静脉造影，仅在椎体血管瘤中进行，目的是了解椎周静脉引流情况。2.6注射PMMA，在室温下配制PMMA，20cm3。的PMMA加1克钽粉，再加5mlMMA液体，搅拌半分钟，静置1分钟让气泡溢出，当PMMA成为糊状，用小注射器抽2-3ml，接上穿刺针，在侧位透视下缓慢注入，当骨水泥达椎体后缘或椎旁静脉时，立即停止注射，以防止骨水泥进入椎管或神经孔，或经静脉回流造成肺栓塞。2.7在椎体充盈显影时，换针芯，针慢慢回抽到椎体骨皮质处。如椎体充盈骨水泥少于50％，可行对侧穿刺再注射，根据椎体病变情况，可注人2-10mlPMMA。2.8术后一般要行止痛、抗感染治疗。【疗效评价】专业技术资料 word资料下载可编辑1．椎体骨血管瘤，最适合用PVP治疗，术后所有病人的症状都改善，超过90％的病人背痛很快消失，病椎加固，且元复发，亦无椎体塌陷。2．骨质疏松椎体塌陷的PVP治疗，即时显效率大于90％，且症状消失完全，术后24小时能行走。止痛时间长。3．恶性椎体肿瘤的PVP治疗，以溶骨转移和骨髓瘤最常见。PVP治疗目的有：①使脊柱稳定；②止痛。术后长期随访，90％的病人的疼痛有改善。【并发症及处理】1．在骨血管瘤病例中PVP的常见并发症是肋间神经痛，约2—5％，经过局部封闭后可治愈。2．在骨质疏松的病例中，PVP的并发症为肋间神经痛以及邻近椎体塌陷，发生率为1—3％。3．恶性椎体肿瘤的PVP治疗后，并发症多为肺部感染、肺动脉栓塞等，发生率约为10％，因此选择病人一定要慎重。4．PVP后并发脊柱炎症，尤其是在使用了免疫抑制剂的病人中易发感染。5．另外发生局部疼痛加重，神经根痛和脊髓压迫加重等，此多为炎性反应所致，经过药物治疗可缓解。第四节跟骨经皮钻孔减压术【临床要点】跟骨局部疼痛，后足跟不能落地，影响行走，局部无红、肿、热异常，检查发现跟部皮肤增厚。x线片发现有跟骨结节形成骨赘。病理发现跟垫脂肪退行性病变，纤维间隔撕裂，脂肪组织被挤出间隙。【适应证与禁忌证]适应证：足跟痛；局部见骨赘增生。禁忌证：合并其它骨病，如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等；顽固性跟痛。【操作要点】1．介入器械经皮穿刺减压器为zc一2z型，负压吸引器一台，x线透视机。2.1局部消毒，进针点位于跟骨后外侧。局部用l％利多卡因局麻，直达骨膜，然后将引导针进至骨膜处，用扩张器扩张穿刺针道，再用粗环钻钻穿骨皮质，然后用细环钻套取跟骨骨松质，缓慢前行，前行方向与跟骨长轴成60—65°角，直至进入跟骨内3-4cm。环钻接负压吸引器抽吸，抽吸约30～50m1血液。2.2术毕拔出环钻与针套，局部加压20分钟，在观察室内观察1个小时。2.3术后用消炎、止痛、抗感染药物。专业技术资料 word资料下载可编辑【疗效评价】介入治疗只是在患者经保守治疗无效的情况下才开展。跟骨痛很可能是由于骨内血液循环障碍，骨内压增高，通过钻孔减压，恢复正常血液循环，获得满意的疗效。【并发症及处理】1、并发症较少，主要是预防局部感染。2、防止损伤大血管和神经干。因此要严格无菌操作，熟悉神经、血管分布，避开它们，是防止并发症的关键。（五）心血管介入治疗第一章心导管检查术第一节常规右心导管检查术【适应证与禁忌证】适应证：1．先天性心血管疾病：需进一步明确诊断，了解其病变严重性，以决定是否适应于手术治疗；2．瓣膜病：了解其血流动力学改变程度，为决定瓣膜手术提供客观依据。3．心包疾病：协助诊断和鉴别，以及确定病变的严重程度等；4．心脏手术后疗效不满意；或异常通道畸形手术后疑有再通，而需进一步确诊及考虑再手术。禁忌证：1．急性弥漫性心肌炎；2．亚急性感染性心内膜炎治疗后未满3—6个月者；3．洋地黄中毒伴室性心律失常者；4．近期曾有严重心律失常发作者；5．严重出血性病变患者。【操作要点】1．术前准备(1）做好术前解释工作，以消除紧张心理。术前口服或肌注安定5—10mg．(2)术前禁食12小时，进行皮肤准备。(3)检查各项抢救设备(如除颤器等)，以及药物准备完善情况。(4)导管选择：根据病员静脉粗细，成人一般选用6－8号，儿童用5—7号，如考虑作选择性造影者，应选用较粗的导管。2，操作专业技术资料 word资料下载可编辑(1）静脉选择：一般选用左上肢贵要静脉、右下肢大隐静脉或股静脉。(2)全部操作在无菌条件下进行，用1％普鲁卡因或利多卡因麻醉。(3)用肝素盐水(每500ml生理盐水中含5000肝素)充盈导管。(4）经静脉切开法或经皮穿刺法插入导管。依正常循环途径使导管插入腔静脉右心房一右心室一肺动脉一肺小动脉。然后，退出时依次在各心腔中测压及抽取血氧标本，并在疑有异常通导的心腔中探插有无异常途径。(5）刺股动脉，采取血氧标本。同时作1分钟氧耗量测定。【并发症及处理】1．血管痉挛，可将导管后撤，用时徐徐注入1％普鲁卡因溶液3～5ml，待痉挛解除后再继续插管检查。2．心律失常(1)房性、室性早搏可将导管撤离心房或心室壁，待其消失后。再继续检查。(2)室上性心动过速、心房颤动，可将导管稍后撤；若不见改善，可静脉内缓注异搏停5mg或心得安5—10mg。(3)室性心动过速，立即将导管后撤，若不见改善，应及时静脉注射利多卡因50mg加5％葡萄糖液20ml，如仍不消失，可重复注射；如仍无效，应立即停止检查，并考虑电击复律。3．肺水肿：多见于二尖瓣病变。应立即停止检查，并静脉注射西地兰0．4mg，加5％葡萄糖液20m1。必要时可重复注射。并给镇静剂、吸氧等，嘱患者取坐位或半卧位。4．导管在心腔内打结，应耐心松解、前推并旋转导管，待其自然解开，切忌急躁；如经处理后打结仍不解开，最后可将导管撤至四肢较远端的静脉处，切开静脉解结。【注意事项】1．术后每半小时测血压、心率各一次，共3次，如病人心脏明显扩大或手术时曾发生过心力衰竭或严重心律失常，应于术后24小时内严密观察心率、心律、血压和呼吸的变化。2．注意及防止血栓形成、局部血肿和血行继发感染。【检查资料的分析】根据各心腔的压力、血氧含量以及导管是否通过异常通道，全面进行分析，提出导管检查的诊断意见。第二节左心导管检查术【适应证与禁忌证】适应证：专业技术资料 word资料下载可编辑1．主动脉或(及)主动脉瓣或瓣下病变患者，在考虑手术治疗时需记录左心室和(或)主动脉压力参考者；如主动脉瓣狭窄、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄或主动脉缩窄等；2．二尖瓣病变患者，在考虑手术治疗时，需进一步明确有无关闭不全及其程度，以及其它瓣膜情况；3．患者在治疗上需进行左心室和(或)主动脉选择造影术，以进一步明确诊断及了解左心室功能状态。禁忌证：同右心导管术。【操作要点】1．术前准备：同右心导管术。2．操作：(1）经动脉逆行左心插管检查，用肱动脉或股动脉穿刺法(或切开法)插人“猪尾巴”形左心导管，在透视下将导管推入升主动脉，当导管尖端到达主动脉瓣口上方时，继续往前推送，在心室收缩时则可越过瓣孔而进入左心室；若系应用非“猪尾巴”形的导管，则当导管尖端插至主动脉瓣口的上方时，使其微微弯曲成一小圈，在左心室收缩时可较易推入左心室。于测压、抽取血液标本或进行左心室或主动脉造影等后拔出导管，局部按压止血，继用沙袋压迫以防皮下出血(若用切开法插管则缝合切口)。在检查中所用的x线心血管造影机和心电图监测设备，以及消毒麻醉、导管等处理，均同右心导管术。(2）经房间隔穿刺的左心导管检查：多选用经右股静脉作插管。局麻后，用经皮穿刺法所选用的静脉内插入8号BIokenbrOuRh穿刺导管(70cm)，在透视下将导管顶端插至上腔静脉。然后，将穿刺针和针芯插入导管内(不超出导管顶端)。当针芯到达导管顶端时，即拔除针芯，同时将穿刺针推至近导管顶端。穿刺针的后端与测压系统相连。在连续透视和压力监测下，以双手把住穿刺针和导管慢慢地从上腔静脉内退至右心房中，同时做顺钟向转动，使导管顶端指向左后方(约4点钟的方向)。当穿刺针和导管往前推进送到顶住卵圆窝上缘时，固定导管，推进穿刺针以穿刺房间隔，此时，有阻力消失感，针尖进人左心房。经测压和(或)采血样证实穿刺针已进入左心房后，固定穿刺针，将导管推人左心房后，即拔出穿刺针。必要时，可自导管内插入导引钢丝或细导管继续推进，使其进入左心室或主动脉中。【注意事项】术后观察并防止出血和感染等并发症事项可参照右心导管检查。第二章心血管造影术专业技术资料 word资料下载可编辑第一节选择性右心造影术【适应证与禁忌证】适应证：1．凡考虑手术治疗，需进一步了解右心室流出道、肺动脉及其分支病变和程度，如漏斗部狭窄、肺动脉瓣狭窄或其畸形的程度者；2．肺静脉畸形行道，如完全性或部分性肺静脉异位引流；3．多种复合畸形，如法乐氏四联征、大动脉错位、永恒动脉干等；4．其他，如肺动静脉瘘、腔静脉或奇静脉异常、右心肿瘤等。禁忌证：同右心导管检查，以及有严重肝、肾功能不全或碘剂过敏者。【操作要点】l.术前先作碘剂过敏试验(一般用静脉推注1ml后观察反应)。2．选用准备好的7或8号侧孔，心血管造影的心导管，如同右心导管术把导管正确地送人右心病变部位的近端，根据诊断需要，选取正位和(或)不同的斜位x线投影体位。3．一般用76％泛影葡胺，按病员体重0.70～1.2ml/kg，用压力注射泵在2－3s内快速注入右心，根据诊断需要，于注射造影剂的同时或其后不同的时间内作出连续x线摄片、电影或电视录像。【并发症及注意事项】同右心导管检查。第二节逆行性左心造影术【适应证与禁忌证】适应证：因主动脉或左心室病变，及因手术治疗需进一部明确病变状况者。1．二尖瓣关闭不全、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、心室壁瘤等；2．主动脉瓣病变、主动脉缩窄、胸主动脉瘤、多发性大动腑淡；3．主、肺动脉间有分流性畸形，如动脉导管未闭、乏氏窦动脉瘤破裂人心脏、主肺动脉膈缺损、冠状动脉静脉瘘；4．左心肿瘤；5．左心室功能测定。禁忌证：同右心造影术。【操作要点】1．从股动脉(或肱动脉)以经皮穿刺或切开法插入6-8号心血管造影导管，在荧光透视下逆行经腹主动脉(或无名动脉)及主动脉弓进入升主动脉内。专业技术资料 word资料下载可编辑2．主动脉造影时，将导管顶端置于主动脉瓣上方约2cm处，然后加压快速注入造影剂(造影剂的过敏试验、剂量及用法等均同前)同时进行连续x线摄片或电影录像(正位及／或斜位)。3．左心室造影时，先将导管插至左心室腔内，记录左心室舒张末期压后，注射10ml造影剂以明确导管位置。于造影后，再将导管退至升主动脉进行必要的各种检查。【并发症及注意事项】同右心造影术，术后还需注意插管动脉的搏动情况。第三章选择性冠状动脉造影术【适应证与禁忌证】适应证：1．高度可疑冠心病而缺乏典型症状，确定治疗方案需进一步明确诊断者；2．心绞痛患者，药物治疗无明确疗效，考虑手术治疗需了解冠状动脉病变情况；3．变异型心绞痛确定治疗措施需了解冠状动脉情况；4．冠状动脉手术后或PTcA后仍出现症状，需了解移植血管情况；5．伴有严重并发症的急性心肌梗塞患者，药物治疗效果差，病情危急，考虑进行紧急旁路移植术；6．对准备在体外循环下进行心脏直视矫治术，如二尖瓣和(或)主动脉瓣病变，因伴有或疑有冠心病，或年龄在50岁以上，需了解其冠状动脉情况者；7．冠状动脉畸形需考虑手术矫治者。禁忌证：同左心造影术。【操作要点】1．sones法：目前临床上选用者已较少。(1)经切开或穿刺肱动脉的途径，插入Sones冠状动脉导管。(2)在左前斜位45°x线投射体位，将导管顶端插至左冠状动脉窦。(3）继续推进导管，使其顶端上翘，进^左冠状动脉口。(4)注入造影剂(76％泛影葡胺)及在不同体位进行电影摄片、电视录像。(5)在右冠状动脉插管时，先将导管顶端指向胸骨，然后推进导管。(6)当导管顶端接触右冠状动脉窦时，推进导管并作顺时针方向旋转，使导管顶端进入右冠状动脉口。(7)注射造影剂，进行电影摄影片和(或)电视录像。2．Judkins法，是目前最常选用的方法。(1)用经皮穿刺法，将Judkins左冠状动脉导管插入右股动脉。专业技术资料 word资料下载可编辑(2）推进导管，经腹主动脉一降主动脉一主动脉弓—升主动脉，一般导管顶端很易进入左冠状动脉口。(3)在注射造影剂及电影摄片、电视录像后，更换Judkins右冠状动脉导管。(4)雕进导管至主动脉瓣上约2cm处，然后顺钟向旋转导管，使其顶端进入右冠状动脉口。(5)注射造影剂，进行影摄片、电视录像。【并发症及注意事项]1．心肌梗塞和夹层动脉瘤，操作时，慎防损伤动脉壁，密切注意血压变化。避免在插管时导管完全阻塞冠状动脉口(呈左心室压力波型)或顶住血管壁(压力明显下降)。2．冠状动脉栓塞，防止导管和连接装置中存在小汽泡或空气漏入。3．心室颤动，常见于左冠状动脉主干或严重左心室功能异常时。因此，如左冠状动脉首次造影后发现有严重狭窄时，则需十分小心。左心室功能异常且舒张末期压增高时，可先用舌下含服硝酸甘油，待左心室舒张末期压下降后再进行造影。4．股动脉血栓形成和假性动脉瘤，术中给病员注射足量肝素，术后正确压迫止血且注意足背动脉博动情况。专业技术资料