医疗美容门诊病历

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1、WORD文档可编辑—————————————————————————————陕西华一生物科技有限公司曲江新区医疗美容诊所—————————————————————————————医疗美容门诊病历姓名：___________________性别：______年龄：______门诊号：_________________过敏史：_________________技术资料专业分享WORD文档可编辑—————————————————————————————医疗美容门诊病历门诊号：姓名性别年龄婚否籍贯民族职业学历通讯地址联系电话主

2、诉现病史既往病史1.有无高血压、糖尿病、冠心病病史（）2.有无肝炎、结核病等传染病史（）3.有无手术、外伤史（）4.有无家族遗传病史（）4.有无药物过敏史（）6.有无瘢痕病史（）7.是否在月经期（）8.生育情况（）整形美容要求正常、高、超现实整形美容心理正常、异常查体：T：℃P:次/分R:次/分Bp：mmHg专科情况辅助检查初步诊断：治疗方案：记录时间：年月日医师签名：技术资料专业分享WORD文档可编辑—————————————————————————————门诊手术记录门诊号：姓名性别年龄手术时间术前诊断术前用药手术

3、名称麻醉方式手术医师器械护士麻醉医师假体名称假体类型手术经过：术后医嘱：医师签名：记录日期：年月日技术资料专业分享WORD文档可编辑—————————————————————————————检查报告粘贴单—————————————————————————————技术资料专业分享WORD文档可编辑—————————————————————————————手术知情同意书姓名性别年龄诊断拟行手术名称术前须知：1.虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求；可能出现不理想或

4、者并发症，如麻醉意外，麻药过敏，手术意外及术后伤口血肿，感染等。2.或者应严格遵医嘱（含口头康复指导）治疗，若出现异常反应，应及时来本院就诊，以便进一步处理。3.患者术后均有手术部位肿胀恢复期（轻者1-3个月，重者半年以上），因个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同而异，应耐心等待其恢复。4.患者日游精神异常、瘢痕增生等疾病不宜手术，术前应如实告诉本院，若隐瞒病史，由此出现异常，本院不承担责任。5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双眉、双耳、双鼻孔、两侧乳房等，完全对称一致。6.切口瘢痕：手术后

5、必定留下切口瘢痕，无法避免。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位及年龄等多种因素密切相关，而不是手术医师能够人为控制的。个别还有残留线反应及外露，须与医师咨询了解清楚。7.术后局部皮肤可能出现程度不同的色素沉着。8.美容手术前后必须照相，相片作为医院的病例资料，由医院保存。9.美容手术中采用的各种组织代用品，极个别患者可能出现排异反应，医师与患者均难以预测，如若发生，系患者体质所致，与手术本身无关，需取出假体或重新手术；患者不能借故纠缠。10.手术前患者须提供一周内个人（二级医院以上）血常规、尿常规、凝血四项、传染病四项

6、的化验单及心电图等检查报告单，如不能提供，需在本院进行以上项目的检查。如因本人原因不愿做此项检查的，由此可能产生的不良后果由患者自行承担。特殊情况说明：1.参照附录_________________________________________________之条款。2.其他：受术者声明：我对医师向我所告知的手术相关内容完全理解，同意手术。医师声明：我已向受术者全面交代了相关手术风险和注意事项，并保证按操作流程规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生。受术者证明人：我证明医师已向受术者全面交代手术相关风险和注意事项，受

7、术者表示理解并同意接受手术。受术者：代签人：与受术者关系：医师：证明人：技术资料专业分享WORD文档可编辑附录：（一）重睑术1.术后眼睑肿胀1-2周，有轻微紧缩感或乏力感。2、术后重睑形态两侧因肿胀程度不同有可能不对称，但恢复后直视下一般不易被察觉。3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能。完全恢复自然约需2-6个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。（二）眼袋整形术1.术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3-6个月后逐渐减轻至不明显。2.本手术对外眼角及睑缘下皱纹只能起减轻作用。3.术后早

8、期因肿胀有引起下睑轻度外翻的可能性，2-3个月后可逐渐恢复。（三）上睑下垂矫正术1.手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显示率增加，眼睛神态感增强。2、术后形态不可能像重睑那样自然。若为单侧，术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致。3、术后可能有睑闭合不全现象存在。（四）隆鼻术1.切口在短期内（2周至2月）有发红现象的