乳腺上皮性肿瘤中乳头状结构对于临床病理诊断的指导

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1、乳腺上皮性肿瘤中乳头状结构对于临床病理诊断的指导乳腺的乳头状结构很常见，发病年龄平均48岁，大小导管均可发生。发生在大导管者，肉眼上即可见到息肉样的肿块；小导管发生者则光镜下才能见到。具有不同的临床病理特点。为了提高临床医生及病理工对此的认识，现就乳腺乳头状肿瘤的分类、临床病理特点和处置意见概述如下：1乳腺乳头状肿瘤的分类1.1乳腺乳头状癌为一种特殊型乳腺癌，是乳腺癌中的少见类型。多发生于乳腺中央区的大导管，常有乳头溢血，50岁以上老人多见。肿块直径多数超过3cm，预后较一般乳癌好，10年存活率达63.6％。病理

2、检查乳头的特点常见有纤维脉管束，乳头表面被覆异型癌细胞，细胞可单层或复层，排列极性紊乱，可见核分裂像，肌上皮消失，核深染、核浆比率大、无大汗腺化生。在乳头基底部与囊壁交界处，可见癌组织浸润。乳头基底部出现散在大而浅嗜酸性细胞，不要误为是肌上皮细胞。1.2大导管乳头状瘤发生大导管，位于乳晕区附近，常为孤立、单发，发病年龄较乳头状癌轻(40～45岁多见)，病程长。所谓大导管是指从乳管开口起约1.5cm以内的一段导管而言，一般不超过乳晕区。本病特点是导管上皮和间质纤维组织增生形成具有纤维脉管束的乳头结构。有时乳头反复分

3、支、纤曲、互相吻合形成腺样结构，不论乳头形态如何，乳头表面被覆双层上皮，表面为柱状上皮，其外为肌上皮，无异型，排列整齐，常伴有大汗腺化生。无筛状及小梁状改变、无坏死。又称乳头状囊腺瘤。1.3中小导管乳头瘤病发生于中小导管的乳头状肿瘤，常多发，肿瘤体积小，以致于肉眼难以发现，发病年龄比前者较轻，平均39.4岁。由于发生在中小导管，根据上皮细胞和问质增生的程度不同，可形成筛状、腺样或实性等不同的组织图像，此改变也是乳腺增生病的主要组成部分，虽属良性肿瘤，但由于上皮不同程度的增生，从普通型增生到不典型增生，甚至可发生癌

4、变。鉴别要点：①发生于乳晕、乳头部；②细胞虽丰富，但成分杂；③寻找周边的残余导管壁。1.4乳腺乳头状腺瘤发生于自乳头部导管的一种少见的良性肿瘤，好发于40～50岁女性，病程长。主要表现为乳头增粗、变硬，乳头表面渗液、糜烂、结痂。临床常误诊为乳头派杰病。乳头部导管上皮增生，呈细小乳头状，相互吻合。形成大小不等的腺管，实性巢或乳头，乳头一般分支少，部分乳头中央间质丰富，部分乳头粗短，乳头中央纤维结缔组织稀少或没有间质，呈实性堆积，乳头部乳头状腺瘤绝大多数均为良性。有人将实性的导管内上皮增生认为是具有潜在恶性的一种类型

5、，称为是移行性导管乳头状瘤。由于间质出血及纤维化，使腺管结构变形、紊乱，也易误为浸润性癌。1.5小导管上皮乳头状增生小导管上皮乳头状增生应与真正的乳头状瘤区别，导管上皮乳头状增生指的是上皮增生，曲折呈乳头状，乳头低，分布广，为导管上皮实性增生的一种，不具有真正的纤维脉管轴心，呈非肿瘤性生长，不产生症状，无特殊临床意义。2乳头状肿瘤的主要临床表现2.1乳头溢液乳腺自发性乳头溢液很少见，除非妊娠、月经来潮时乳腺生长或服用激素类药物外，这种症状不容忽视，是一个很重要的临床征象。病理性自发性乳头溢液常见原因为导管内乳头状

6、瘤(占73％以上)，其次为乳头状癌(10％左右)。乳头溢液的性状在诊断中起着重要作用，一般根据溢液性质不同分为以下6种：①血性(浆液血性)溢液，最为常见。虽多见于导管内乳头状瘤，但对于绝经后的妲玄，应考虑乳腺癌的可能。②浆液性溢液，大部分为乳头下部乳头状瘤引起，亦见于乳腺组织增生，少数浆液性溢液是癌引起的。③水样溢液，看法有分歧。④乳汁样溢液，常为双侧，多为泌乳素分泌过多或服用激素类药物所致。⑤粘稠液，呈糊状粘稠液体，常见乳管扩张症(浆细胞性乳腺炎)。⑥脓性溢液，常见于导管扩张症伴感染。乳头溢液，常为间断性，有时

7、间隔时间较长，似乎己痊愈。但当挤压时仍可见量多少不—。Henelrirk报道208例导管内乳头状瘤中190-例(91％)有乳头溢液，周边部51例中33例有乳头溢液，说明乳头溢液是导管内乳头状瘤的主要症状，其中乳头中心部位有病变者，症状最为显著。而来自小导管者可无乳头溢液，有1/4发生于双侧。2.2乳房内肿块乳头状肿瘤常可触及肿块，大导管内的乳头状瘤，肿块大多位于乳腺中央乳晕或乳晕周围区，直径约1-3cm。如用指压法以食指尖围绕乳头顺时针方向按压乳晕区可见乳头相应部位的乳孔有液体溢出。乳头状瘤病，肿瘤多生长于乳腺周

8、围区，肿块常为多发，边界不清，质地不均。乳头管腺瘤，除乳头肿大、糜烂、破溃外，在乳头内也可触及肿块，一般不超过3cm以内，质地软，边界清。乳头状癌由于病程长，细胞生长迅速，常可触及边界清楚的肿块，直径多在3cm以上，质地较硬。综上所述，乳头状肿瘤的病变中，绝大多数均有大小不等，质地不一的肿块，因此乳房内肿块是乳头状肿瘤的重要症状。3乳腺乳头状结构的良恶性问题关于乳腺导管内