腰丛—坐骨神经联合阻滞在老年危重患者下肢手术中应用价值

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1、F丛一坐骨神经联合阻滞在老年危重患者下肢手术中应用价值【摘要】目的：探讨神经刺激仪引导下腰丛一坐骨神经联合阻滞在老年危重患者单侧下肢手术中的应用。方法：57例拟行单侧下肢手术且合并症较多的老年患者，按入院时间随机分成腰丛一坐骨神经联合麻醉组（A组），腰一硬联合麻醉组（B组），全身麻醉组（C组）。记录麻醉前、麻醉后5、15、30、60min的心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度变化及不良反应。结果：麻醉30min内，B、C组患者收缩压明显降低，需要行升压处理，A组血压维持基础水平，无明显变化；B组发生恶心、呕吐3例，尿潴留10例，腰背痛5例;C组发生术

2、后认知功能障碍4例，A组未见发生。结论：神经刺激仪引导下腰丛一坐骨神经联合阻滞，成功率高，血流动力学稳定，并发症少，镇痛时间较长，是危重老年患者单侧下肢手术较好的麻醉选择。【关键词】腰丛一坐骨神经阻滞；神经刺激仪；腰一硬联合麻醉；全麻；老年人老年患者术前往往合并多种慢性疾病，而机体代偿功能低下。对手术及麻醉的耐受能力较差，因此，对麻醉的选择带来了一定困难。下肢手术的麻醉选择多数学者主张的腰一硬联合麻醉［1一2］，但老年患者多有骨质增生、棘上、棘间韧带钙化、椎间隙变窄等解剖上的改变，给硬膜外穿刺带来困难。下肢外周神经阻滞适用于髖关节及以下的下肢手术

3、[3]，安全性高，并发症少，且效果确切。本院于2008年6月起，对57例下肢手术的老年患者采用神经刺激仪引导下的腰丛一坐骨神经联合阻滞与全麻、腰一硬联合麻醉，观察并比较麻醉效果及并发症。1资料与方法1.1一般资料选择2008年6月一2012年5月57例ASAIII〜IV级65岁以上老年患者，男28例，女29例，年龄65〜92岁。合并两种疾病以上者33例，3种疾病以上者21例，合并疾病具体分布情况见表1。按入院时间顺序分为A、B、C三组，A组20例采用神经刺激仪引导下腰丛一坐骨神经阻滞麻醉，B组20例采用腰一硬联合麻醉，C组17例采用全身麻醉。手术

4、种类主要为股骨及粗隆骨折24例，膝关节截肢2例，胫腓骨骨折内固定术8例，髋关节置换术12例，半髋置换术7例，糖尿病足截趾术2例，大隐静脉高位结扎术2例。当B组遇到硬膜外穿刺困难时改全身麻醉。1.2麻醉方法所有患者术前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g。进入手术室后连续监测BP、HR、ECG以及Sp02。A组：鼻导管或面罩给氧，麻醉前静注咪迗唑仑1〜1.5mg,芬太尼20〜30ug。坐骨神经穿刺点为髂后上棘与股骨大转子连线中点垂直线和股骨大转子与慨裂孔连线交点；腰丛穿刺点为髂棘连线，腰椎棘突旁开5cm。消毒皮肤，浸润穿刺通道，采用S

5、tim叩LexD22G刺激针（B.Braun公司，德国）长120mm。初始刺激电流1mA,刺激频率2Hz。当针尖接近神经干时可引起其支配的肌肉颤搐，在观察到下肢肌肉颤搐后（腰丛以股四头肌颤搐为标准，坐骨神经以腓肠肌颤搐或出现跖屈时为标准），逐渐减小刺激强度并调节针尖位置，直到达到阈电流（0.3〜0.4mA）仍有肌肉颤搐，回抽无血后注入少量局麻药，3min后未发现不良反应时，注入余下局麻药。局麻药配方及各穿刺点剂量：腰丛1%利多卡因10ml+0.4%罗哌卡因20ml;坐骨神经1%利多卡因10ml+0.4%罗呢.卡因10ml。两组局麻药中都加入芬太尼

6、10ug。B组：采用L2〜3或L3〜4间隙行腰一硬联合麻醉，局麻药为0.5%罗派卡因1.5ml（1%罗哌卡因7mg+生理盐水0.8ml），速度1ml/10s。C组：采用芬太尼、丙泊酚、顺氏阿曲库铵诱导插管，术中静一吸复合维持麻醉。1.3观察项目记录麻醉前（T0）及注药后5min（T1）、15min（T2）、30min（T3）、60min（T4）时心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度。并记录术后24h恶心、呕吐、头痛、尿潴留等不良反应情况。1.4统计学处理采用SSPS15.0统计软件对数据进行处理分析，计量资料以（x土s）表示，组内比较采用双因素方差分

7、析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用字2检验，P0.05）。A组中有2例患者麻醉中出现阻滞不全，给予芬太尼静注，丙泊酚少量泵注后完成手术，其余病例麻醉效果满意。B组中有8例遇到穿刺困难，其中6例经多次穿刺操作成功，2例改全身麻醉。血流动力学方面的变化与TO比较，Tl、T2时，B、C组血压下降明显，差异有统计学意义（P〈0.01），A组麻醉前后血压无明显变化。见表2。低血压发生后立即进行升压处理，心率较慢者给予小剂量麻黄碱静注，心率较快者给予去氧肾上腺素处理。2.2术后不良反应B组发生尿游留10例，A组0例，组间差异有统计学意义（字2=

8、6.67,P<0.05）,B组腰背痛5例，1周后好转；C组发生术后认知功能障碍4例，给予氟哌啶醇后好转；A组未发现不良反应。2.3术后半