医疗质量督查表(外科室)

医疗质量督查表(外科室)

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1、医疗质量督查表(外科系统用表)科室:督查人员:督查时间:检查项目检查要点检查办法扣分办法(每项缺陷扣1份)得分1、核心制度★1、科室学习资料文件盒有无16项核心制度学习内容(每半年一次)2、科室对在岗人员制度执行情况的考核资料3、抽查在岗人员制度知晓率1、学习记录:有□,无□,不完整□2、对本科室医务人员进行核心制度考核底档(如试卷):有□,无□3、抽查人数(),知晓人数(),知晓程度(要求100%)22、落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度的情况《死亡病例讨论记录》、《危急重症、疑难患者讨论记录》《三级查房》《交接班记录》1、落实情况2、科室持续改进及分析总结1、查看科室

2、记录1)、各记录书写规范、及时:《死亡病例讨论记录》是□,否□,不完整□(每个死亡病历讨论)《交接班记录本》是□,否□,不完整□《危急重症、疑难患者讨论》是□,否□,不完整□2)、总结意见详细,且有相应处理:《死亡病例讨论记录》是□,否□,《危急重症、疑难患者讨论》是□,否□2、分析、总结记录:有□,无□,不完整□33、首诊负责制1、抽查“首诊负责制”知晓情况1、抽查科室在岗人员()人,知晓“首诊负责制”()人,知晓率()%34、三级医师查房制度★1、病程记录1、抽查在架病历5份,病程记录符合三级医师查房制度:是□,否□()份35、危急值报告制度的执行情况★1、检查科室危急值登

3、记表记录情况2、反馈、签字等时限性、准确性1、抽查危急值登记表,登记及时、准确,无漏报:是□,否□()次2、抽取3份危急值,查看是否有相应处理并记录于病历中:是□,否□,其他31、有资质:是□,否□()份36、具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估,且有相应评估管理制度、操作规范与程序,每位住院患者均由适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准,并有院科两级的诊疗质量监督管理制度,对存在问题及时反馈1、抽查在架病历5份,评估人员是否具有法定资质2、科室落实诊疗计划情况3、科室相关培训、督查、整改记录2、抽查在架病历5份(首选危重病人),有无入院病情评估;有□,无□()份;病

4、情评估的结果及调整的诊疗方案记录在病历中:是□,否□。3、查看有无此项培训资料及督察、整改记录;有□,无□,不完整□4、抽取申请他科汇总病历3份,查看申请单是否合格,会诊意见是否记录及时、具体、可行。是□,否□()份。7、转诊或转科流程规范,有病情和病历资料交接制度并落实。保障诊疗连续性1、现场抽查科室在岗人员转科制度知晓率2、抽查转科病历(查转科登记本),是否填写转科知情同意书1,抽查人数2人,知晓()人,知晓率2、抽查转科病历2份,核对转科登记本,符合()份,不符合()份;缺记录()份;无转科知情同意书()份。38、患者合法权益保护制度、医患沟通制度、患者知情同意告知制度落

5、实情况(入院谈话,对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等是否履行书面知情同意。)1、相关人员知情同意制度知晓率2、各种谈话告知签字是否完善1、抽查2人,知晓()人,知晓率2、抽查在架病历10份(首选危重病人),符合标准()份,不符合()份;缺入院谈话()份;缺有创操作或输血知情同意书()份;缺药品、耗材知情同意书()份;其他()份39、保护患者隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰情况医护人员知晓情况抽查2人,知晓()人,知晓率310、根据患者病情,选择适宜的临床检查,并将检查结果、分析记录在病历中1、检查结果病历中回报,并有相关处理2、大型检查(彩超、CT、MR

6、I、介入检查等)是否合理及检查阳性率1、抽查在架病历5份,检查结果未回报()份2、抽查在架病历5份,过度检查()份,阳性率:CT()%,彩超()%,MRI()%,介入检查()%311、对住院时间超过30天患者进行管理与评价有明确规定、评价分析记录、主管部门监管、定期检查。《住院超过30天患者评价分析记录》1、记录落实情况2、科室分析、改进方案1、检查每月住院时间超过30天病历()份,科主任每周查房至少2次:1)、是否漏报:是□()份,否□2)、过度诊疗:有□()份,无□2、科室分析评价:有□()份,无□,不完整□312、院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录规范性,会诊意见落实

7、。《会诊记录表》★1、检查院内科间会诊记录情况2、检查《会诊记录本》情况1、检查院内科间会诊病历5份,登记是否完整是□,否□()份1)、缺申请人签字:是□()份,否□2)、缺会诊者签字:是□()份,否□3)、会诊意见是否及时记录:是□,否□()份;是否及时落实:是33、会诊医师资质、时限,现场抽查模拟急会诊,考察总住院医师资质、时限□,否□()份2、抽查急会诊时限:10分钟内()人,超过时间()人13、由科主任、护士长与具备资质的人组成质量与安全管理小组,并有开展工作的记录,《医疗质量与安全

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