医疗质量督查表(外科室).doc

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1、..医疗质量督查表（外科系统用表）科室：督查人员：督查时间：检查项目检查要点检查办法扣分办法（每项缺陷扣1份）得分1、核心制度★1、科室学习资料文件盒有无16项核心制度学习内容（每半年一次）2、科室对在岗人员制度执行情况的考核资料3、抽查在岗人员制度知晓率1、学习记录：有□，无□，不完整□2、对本科室医务人员进行核心制度考核底档（如试卷）：有□，无□3、抽查人数（），知晓人数（），知晓程度（要求100%）22、落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况《死亡病例讨论记录》、《危急重症、疑难患者讨论记录》《三

2、级查房》《交接班记录》1、落实情况2、科室持续改进及分析总结1、查看科室记录1）、各记录书写规范、及时：《死亡病例讨论记录》是□，否□，不完整□（每个死亡病历讨论）《交接班记录本》是□，否□，不完整□《危急重症、疑难患者讨论》是□，否□，不完整□2）、总结意见详细，且有相应处理：《死亡病例讨论记录》是□，否□，《危急重症、疑难患者讨论》是□，否□2、分析、总结记录：有□，无□，不完整□33、首诊负责制1、抽查“首诊负责制”知晓情况1、抽查科室在岗人员（）人，知晓“首诊负责制”（）人，知晓率（）%34、三级医师查

3、房制度★1、病程记录1、抽查在架病历5份，病程记录符合三级医师查房制度：是□，否□（）份35、危急值报告制度的执行情况★1、检查科室危急值登记表记录情况1、抽查危急值登记表，登记及时、准确，无漏报：是□，否□（）次3..下载可编辑....2、反馈、签字等时限性、准确性2、抽取3份危急值，查看是否有相应处理并记录于病历中：是□，否□，其他6、具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估，且有相应评估管理制度、操作规范与程序，每位住院患者均由适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准，并有院科两级的诊疗质量监督管理制

4、度，对存在问题及时反馈1、抽查在架病历5份，评估人员是否具有法定资质2、科室落实诊疗计划情况3、科室相关培训、督查、整改记录1、有资质：是□，否□（）份2、抽查在架病历5份（首选危重病人），有无入院病情评估；有□，无□（）份；病情评估的结果及调整的诊疗方案记录在病历中：是□，否□。3、查看有无此项培训资料及督察、整改记录；有□，无□，不完整□4、抽取申请他科汇总病历3份，查看申请单是否合格，会诊意见是否记录及时、具体、可行。是□，否□（）份。37、转诊或转科流程规范，有病情和病历资料交接制度并落实。保障诊疗连续

5、性1、现场抽查科室在岗人员转科制度知晓率2、抽查转科病历（查转科登记本），是否填写转科知情同意书1，抽查人数2人，知晓（）人，知晓率2、抽查转科病历2份，核对转科登记本，符合（）份，不符合（）份；缺记录（）份；无转科知情同意书（）份。38、患者合法权益保护制度、医患沟通制度、患者知情同意告知制度落实情况（入院谈话，对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等是否履行书面知情同意。）1、相关人员知情同意制度知晓率2、各种谈话告知签字是否完善1、抽查2人，知晓（）人，知晓率2、抽查在架病历10份（首

6、选危重病人），符合标准（）份，不符合（）份；缺入院谈话（）份；缺有创操作或输血知情同意书（）份；缺药品、耗材知情同意书（）份；其他（）份39、保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰情况医护人员知晓情况抽查2人，知晓（）人，知晓率310、根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果、分析记录在病历中1、检查结果病历中回报，并有相关处理2、大型检查（彩超、CT、MRI、介入检查等）是否合理及检查阳性率1、抽查在架病历5份，检查结果未回报（）份2、抽查在架病历5份，过度检查（）份，阳性率：CT（）%，彩超（）%，M

7、RI（）%，介入检查（）%31、记录落实情况2、科室分析、改进方案1、检查每月住院时间超过30天病历（）份，科主任每周查房至少2次：1）、是否漏报：是□（）份，否□2）、过度诊疗：有□（）份，无□3..下载可编辑....11、对住院时间超过30天患者进行管理与评价有明确规定、评价分析记录、主管部门监管、定期检查。《住院超过30天患者评价分析记录》2、科室分析评价：有□（）份，无□，不完整□12、院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录规范性，会诊意见落实。《会诊记录表》★1、检查院内科间会诊记录情况2、检查《会诊

8、记录本》情况3、会诊医师资质、时限，现场抽查模拟急会诊，考察总住院医师资质、时限1、检查院内科间会诊病历5份，登记是否完整是□，否□（）份1）、缺申请人签字：是□（）份，否□2）、缺会诊者签字：是□（）份，否□3）、会诊意见是否及时记录：是□，否□（）份；是否及时落实：是□，否□（）份2、抽查急会诊时限：10分钟内（）人，超过时间（）人313、由科主任、护士长与具备资质的人组成质量与安