所属办事处（乡镇）编号

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1、介休市申报保障性住房资料范本（2018版）所属办事处（乡镇）编号：介休市经济适用住房申请资料申请人：（男、女）办事处（乡镇）社区（村委）（以下所需材料一式三份）介休市保障性住房建设管理领导组办公室介休市申报保障性住房资料范本（2018版）第一部分：1、《介休市保障性住房申请书》2、《介休市保障性住房收入审核书》介休市保障性住房建设管理领导组办公室介休市申报保障性住房资料范本（2018版）编号：介休市保障性住房经济适用住房申请书办事处（乡镇）社区（村委）介休市保障性住房建设管理领导组办公室制介休市保障性住房建设管理领导组办公室介休市申报保障性住房资料

2、范本（2018版）填表须知1、依据《介休市保障房建设管理实施办法及五个实施细则》，申请家庭经户籍所在地社区（乡镇）认定、原始资料齐全有效的，填写《介休市保障性住房申请书》。2、申请人应使用黑色或蓝色墨水笔认真填写，字迹要工整、清楚、整洁，要求填写的内容不得漏填,不得随意涂改，否则重新填写。3、各审核单位要严格对申报内容进行核查。如发现虚报、瞒报等弄虚作假者，予以退回，并书面警告其三年内不得再行申报各类保障性住房。4、第1、2、5页由申请人填写。5、第3页由社区（村委）或乡镇入户调查后填写（入户调查至少2人）6、第4页由申请人邻居、社区（村委）、办事

3、处（乡镇）对号入座填写；住建、民政、监察部门按全市3%比例入户抽检后填写，没有抽检到的，对应栏不填写。7、第6页由各审核单位填写并加盖公章。介休市保障性住房建设管理领导组办公室介休市申报保障性住房资料范本（2018版）介休市经济适用住房申请家庭登记表申请人姓名性别婚姻状况有无优抚证联系电话身份证号码工作单位或就业状况户籍及居住情况户籍住址户籍登记时间现详细住址现住房所有权人现住房建筑面积m2现住房来源（私产、承租公房、承租私房、借住、其他）申请人家庭成员姓名与申请人关系性别年龄户籍年限身份证号码工作单位(就业状况)申请人、家庭成员住房情况姓名房屋坐

4、落建筑面积房屋来源产权人备注家庭住房建筑面积m2人均住房建筑面积m2第1页共6页介休市保障性住房建设管理领导组办公室介休市申报保障性住房资料范本（2018版）申请人、家庭成员收入情况姓名工作单位或就业状况年收入（元/年）备注家庭收入元/年人均收入元/年申请理由：申请人声明1、本人保证所提供的家庭成员、收入、财产、住房等相关信息真实无误。如有隐瞒、虚报，本人同意按照相关的政策规定取消申请资格，并接受行政乃至法律的处罚。2、本人同意相关部门调查本人及其家庭成员申报所有信息、并公示。3、本人同意家庭原有住房已列入旧城和棚户区改造计划的，由政府统一价收购。

5、申请人签名（按指印）：年月日其他补充情况1、该户现住房是否属危房：否□是□，鉴定书号码。2、该户是否军烈属：否□是□。3、该户主要劳力是否丧失劳动能力或残疾人：否□是□，级。4、是否孤老家庭：否□是□。5、是否属无房户：否□是□。6、其他说明：单位和社区意见申请人所填报的家庭成员、收入、财产、住房等情况属实，经调查，符合申请条件，同意申请保障性住房。工作单位公章：办事处（乡镇）公章：经办人：经办人：年月日年月日第2页共6页介休市保障性住房建设管理领导组办公室介休市申报保障性住房资料范本（2018版）介休市经济适用住房申请家庭入户调查表（一）被访家庭

6、详细住址：申请人姓名联系电话身份证号户籍所在地社区（乡镇）工作单位（就业情况）有无优抚证证号家庭人口家庭人均收入元/年人均住房建筑面积m²住房情况产权人社区（村委）或乡镇入户调查时，拍摄申请家庭住房现状照片（内景、外景各1张，照片需包含申请人在内，3寸彩照，只许粘贴，不准装订）。第3页共6页介休市保障性住房建设管理领导组办公室介休市申报保障性住房资料范本（2018版）介休市经济适用住房申请家庭入户调查表（二）邻居（至少两户）访问情况邻居签字：（按手印）年月日社区（村委）调查意见经办人签字：（公章）年月日办事处（乡镇）调查意见经办人签字：（公章）年月

7、日住建、民政、监察抽检意见（公章）年月日1、邻居访问，社区（村委）、办事处（乡镇）调查意见栏，必须全部填写。2、住建、民政、纪委按照全市申报总户数的3%入户抽检，不在抽检范围内的，此栏不填写。第4页共6页介休市保障性住房建设管理领导组办公室介休市申报保障性住房资料范本（2018版）介休市申请经济适用住房保障审批表办事处（乡镇）社区（村委）申请人姓名性别年龄有无优抚证照片（一寸蓝底）身份证号工作单位（就业情况）联系电话家庭人均可支配收入元/年现住房来源建筑面积m2人均面积m2申请人及家庭成员概况姓名与申请人关系性别年龄年收入工作单位或就业状况现详细住

8、址申请人无房声明本人及共同申报家庭成员在介休市50平方公里市区规划区(东至大石河，南至南外环，西至西外环，北至108国道)