强化降脂与调脂新进展

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1、强化降脂与调脂新进展【摘要】流行病学研究表明，高、低密度脂蛋白胆固醇异常与心血管疾病有着密切关系，积极干预可以降低患者发生心血管事件的危险。本文就目前调脂治疗的新进展作一综述。【关键词】强化降脂脂蛋白胆固醇　　研究表明，低密度脂蛋白胆固醇(LDL_C)的升高是冠心病的致病危险因素，积极降低LDL_C能显著降低冠心病的致残率和致死率。低水平高密度脂蛋白胆固醇(HDL_C)是冠心病的独立危险因素，改善HDL_C水平同样可以对机体带来益处。随着对血脂异常的进一步研究和一些大规模临床试验结果的发布，调脂治疗的目标和

2、理念发生了变化。　　1强化降脂　　1.1强化降脂的临床试验　　强化降脂是指在冠心病及其冠心病等危症等高危、极高危人群中通过积极的降脂治疗使LDL_C降至1.82mmol/L以下。近2年来，一些强化降脂的临床试验研究结果表明，进一步降低LDL_C可以为冠心病患者提供更大的保护作用。国内、外的一些专家开始倡导强化降脂的治疗理念。　　大样本病例(4162例急性冠脉综合征患者随机接受80mg阿托伐他汀的强化降脂治疗或40mg普伐他汀的常规降脂治疗)随访2年的结果表明，强化降脂治疗可以使患者主要心血管事件和病死率进一步

3、减少16%(P＜0.005)，复发的不稳定型心绞痛显著减少［1］。　　随后TNT、IDEAL研究均验证了强化降脂治疗对改善冠心病高危患者长期预后的重要价值。TNT研究表明接受强化阿托伐他汀治疗的稳定型冠心病患者发生冠心病死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停及致死和非致死性脑卒中的危险下降22%(P=0.002)［2］。IDEAL试验结果也表明强化降脂治疗组的主要冠心病事件显著少于常规治疗组，相对危险减少16％(P<0.001)［3］。　　ASTEROID试验研究首次证实强化他汀类药物治疗能部分逆转冠状动脉粥

4、样硬化斑块的形成。该研究是通过血管内超声来评价动脉粥样硬化斑块的情况。研究者对507名冠心病患者用罗素伐他汀(40mg/d)进行了治疗，平均随访2年，患者LDL_C从基线水平3.4mmol/L降至1.6mmol/L，减少53.2％，总体动脉粥样硬化斑块减少了6.8％～9.1％。LDL_C降低的幅度是既往强化降脂试验所未能达到的［4］。　　1.2强化降脂的安全性　　有些学者对强化降脂的安全性表示担忧。的确，他汀类药物有致横纹肌溶解和损害肝脏的可能性。强化他汀类药物治疗发生横纹肌溶解和出现剂量_依赖性血清转氨酶升

5、高的可能性增大。即使在常规治疗的剂量范围内，仍有少数患者发生横纹肌溶解，甚至可因此死亡。但是临床试验和实践表明，常规治疗剂量下，他汀类药物总体上是安全的，其严重临床不良反应发生率低。患者在治疗过程出现严重肌病与横纹肌溶解症均极为少见，且转氨酶升高大多为一过性，调整剂量，继续用药，多数患者可耐受［3］。　　出于对强化降脂和他汀类药物安全性两方面考虑，人们开始关注强效他汀和联合用药。罗素伐他汀就是一种强效他汀，相比传统的他汀类药物，降LDL_C的作用更强［5］。研究发现10～40mg罗素伐他汀降脂效果较明显，剂量

6、大于40mg，降脂作用未见明显增强［6］。相比其他他汀类药物，较少剂量的罗素伐他汀可以达到较强的降LDL_C作用。大多数他汀类药物经过CYP3A4途径代谢，所以凡是此酶的抑制剂或诱导剂均能显著改变他汀类药物的血药浓度，增加毒副作用或者降低疗效。罗素伐他汀的分解代谢是经过CYP2C9和CYP2C19途径，几乎不经过CYP3A4代谢，可以减少药物相互作用造成的血中他汀类药物的蓄积，降低导致肌痛、肌肉溶解等不良反应的可能性。此外，罗素伐他汀有极强的亲水性，使得它更加安全，因为亲水性可能是减少横纹肌溶解症发生的关键因

7、素。普伐他汀与罗素伐他汀有着相似的亲水性，其发生肌溶症的概率在目前临床上常用的他汀类药物中是最低的［7］。匹伐他汀是另一种他汀类新药，研究显示，8mg匹伐他汀可以使LDL_C降低68.0％，HDL_C升高15.0％［8］。联合用药，不通过单一加大他汀类药物剂量达到强化降脂的目的不失为一个好方案。研究发现,他汀类药物与依折麦布(胆固醇吸收抑制剂)合用降LDL_C的效果明显优于单用他汀类，存在叠加效应。联合用药可以明显减少他汀类药物的剂量，10mg阿托伐他汀加10mg的依折麦布可以达到80mg阿托伐他汀降低LDL

8、_C的效果［9］。　　强化降脂的另一个令人担忧之处是过低的LDL_C是否会给人体造成损害，LDL_C是否存在阈值。　　大幅度降低LDL_C水平和升高HDL_C均可以进一步降低心血管事件发生危险，是目前调脂治疗的新概念。然而分别评价降低LDL_C和升高HDL_C带来的临床益处是非常困难的，因为很多患者合并多种血脂异常，降低LDL_C的药物同时具有升高HDL_C的作用。用强化他汀类的药物治疗时LDL_C