消化性溃疡的诊断及处理

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1、消化性溃疡的诊断及处理王琳媛(黑龙江省森工总医院150040)【中图分类号】R656.6+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)27-0268-02消化性溃疡广义上泛指胃肠黏膜被胃消化液消化造成的溃疡，如发生在食管、胃和十二指肠、胃一空肠吻合口以及胃Meckel憩室内的溃疡。由于胃和十二指肠溃疡最常见，所以临床所谓的消化性溃疡主要是指胃和十二指肠溃疡。目前还没有充分的证据将它们区分为两种不同的疾病。近十几年来随着医学科学的不断进步，对消化性溃疡的病因有了新的认识。幽门螺杆菌感染

2、及非阐体抗炎药被认为是导致消化性溃疡的最重要的病因，尤其是前者。这一新的认识使临床治疗策略发生了重大改变，同时也使消化性溃疡的预后有了极大的改善。1临床表现消化性溃疡的临床表现轻重不一，有时症状和溃疡的严重程度分离。部分患者可无症状，也有部分患者以出血和穿孔等并发症为首发症状。1.1疼痛上腹部疼痛是木病的主要症状，但也有部分患者缺乏疼痛的表现，特别是老年患者或维持治疗中复发的溃疡病患者，常常不其有疼痛症状。1.1.1疼痛的性质：可表现为钝痛、胀痛、灼痛、剧痛和饥饿样不适感。疼痛一般可以忍受，少数患者

3、可出现剧烈疼痛。1.1.2疼痛的部位：多位于上腹中部、偏右或偏左。胃体上部或贲门下部溃疡疼痛可出现在左上腹部或胸骨及剑突后。胃和十二指肠后壁的溃疡，特別是穿透性溃疡的疼痛可放射至背部。因为空腔脏器的疼痛的部位在体表的定位不一定准确，所以疼痛的部位不一定能准确地反映溃荡所在的兵体部位。1.2其他症状消化性溃疡除上腹部疼痛外，还有反酸、烧心、嗳气、上腹部饱胀、恶心和食欲减退等消化不良症状，但这些症状往往缺乏特异性。病程较长的患者可因疼痛或其他消化不良症状影响进食而出现体重减轻。但亦有少数十二指肠溃疡患者

4、因进食可使疼痛暂时减轻，频繁进食而至体重增加。1.3体征消化性溃疡缺乏特异性体征。在溃疡活动期，多数患者奋上腹部局限性轻压痛。十二指肠压痛点常偏右。少数患者可因慢性失血或营养不良而冇贫血。部分溃疡患者的体质较瘦弱。2鉴别诊断消化性溃疡的临床表现主要是上腹部疼痛，所以主要与引起上腹部疼痛的疾病相鉴别。2.1功能性消化不良功能性消化不良或称非溃疡性消化不良。这些患者常常具有上腹部疼痛、反酸、烧心、嗳气、上腹饱胀、恶心、呕吐及食欲减退等消化不良症状，容易与消化性溃疡相混淆。部分功能性消化不良的患者可冇典型

5、的消化性溃疡的症状，但内镜检查并无溃疡病灶。鉴别主要靠内镜。2.2慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症的腹痛一般与进食汕腻有关，多位于右上腹部并可放射至背部，如伴冇发热和黄疸等典型症状的病例则不难与消化性溃疡相鉴别。对不典型的患者，鉴别需借助腹部B型超声检查或内镜下进行胆道造影检查。2.3胃癌胃溃疡和胃癌很难从症状上作出鉴别，必须依赖钡餐检查和内镜检查，特别是内镜直视下采取组织做病理组织学检查。少数看似良性溃疡，实际上是胃癌，所以在内镜下发现胃溃疡后要多点取材活检。对于临床怀疑恶性溃疡而活检阴性者，

6、必须重复活检。溃疡缩小或部分愈合不是判断良恶性溃疡的可靠依据，对胃溃疡的患者应加强随访。2.4胃泌素瘤胃泌素瘤亦称Zolling-Ellison综合征，是胰岛非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。肿瘤往往小于cm,生长缓慢，半数为恶性。大量的促胃液素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，导致胃和十二指肠以及不典型部位发生多发性溃疡。与常见的消化性溃疡的鉴别要点是溃疡发生于不典型部位,具难治性特点，存过高胃酸分泌及空腹血清，促胃液素>200pg/mL。3治疗3.1一般治疗生活要有规律，工作要劳逸结

7、合，要尽量避免过度劳累和精神紧张。应强调进餐规律性，避免刺激性食物。冇烟酒嗜好的患者应劝其戒除。服用非逛体类抗炎药的患者应尽可能停用。即使未服用此类药物，应告诫今后慎用。3.2药物治疗3.2.1根除幽门螺杆茵：绝大多数消化性溃疡，特别是十二指肠溃疡患者都合并幽门螺杆菌感染。关于对奋幽门螺杆菌感染的消化性溃疡患者的治疗，国际上已达成共识，即无论是溃疡初发还是复发，无论是活动还是静止，无论冇无并发症史均需进行抗幽门螺杆菌治疗。根除幽门螺杆菌的方案大体上可分为以质子泵抑制剂（PPI）和胶体铋剂为基础的两大

8、类方案。一种PPI或胶体铋加上克拉霉素、阿莫西林（或四环素）和甲硝唑（或替硝唑）三种抗菌药物中的两种，组成三联疗法。吹喃唑酮抗幽门螺杆菌的作用较强，不易产生耐药性，可用呋喃唑酮代替甲硝唑，剂量为每天200mg,分两次服用。用H2RA替代PPI,可降低费用，但疗效亦冇所降低。初次治疗失败者，可采用PPI和胶体铋合并两种抗生素的四联疗法。具体用药方案参见相关章节。根除幽门螺杆菌可以促进溃疡的愈合，但一般在抗幽门螺杆菌治疗后仍需继续应用抗酸剂治疗2〜4周。抗幽门螺杆菌治疗后