非甾体抗炎药相关胃病预防与治疗

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1、非甾体抗炎药相关胃病的预防与治疗（2015.01）非甾体抗炎药（NSAIDs，Nonsteroidalanti-inflammatorydrugs）是世界上最常用的药物之一。虽然几乎所有的口服非甾体类抗炎药以及COX-2（cyclooxygenase-2）抑制剂都具有止痛和消炎作用，但是不同药物在胃肠道反应、心血管疾病、肝肾毒性方面仍存在明显不同，因此在选择止痛消炎药的时候我们需要考虑不同药物的潜在风险。非甾体抗炎药会出现许多上消化道会不良反应及并发症，包括：上腹部疼痛、消化不良、严重的溃疡穿孔和消化道出血。因此对于服用非甾体抗炎的患者需要

2、采取不同的策略来预防上消化道并发症。主要的方法包括：1）针对患者的不同危险因素选择合适的非甾体抗炎药；2）添加最佳的胃肠道保护药；3）如果有必要，检验并治疗幽门螺杆菌感染。在服用非甾体抗炎药治疗期间，一旦出现消化道溃疡，无论是否属于复杂性消化道溃疡，均应修复消化道溃疡。本文重点关注非甾体抗炎药相关胃病的预防和治疗。一、预防预防非甾体抗炎药相关胃病最有效的措施是减少服用非甾体抗炎药，限制非甾体抗炎药的适应症，并选择毒性作用最小的非甾体抗炎药。在开具处方使用非甾体抗炎药时，需要考虑以下三个方面的问题。1)全面评估患者的危险因素并进行治疗2)选用

3、最合适的非甾体抗炎药，在最短疗程中使用最低的有效剂量3)如果有必要，在评估患者风险和选用合适的非甾体抗炎之后加用胃肠道保护药1.评估和治疗患者的危险因素服用非甾体抗炎药时通常会出现消化不良，但是很多胃肠道并发症不一定首先表现为消化不良，因此必须根据既往或现存的危险因素制定非甾体抗炎药胃病的预防策略。根据既往研究，发生非甾体抗炎药胃病的主要危险因素包括：既往消化道溃疡病史（复杂型或简单型）、老年患者、严重的合并疾病（尤其是心血管疾病）、幽门螺旋杆菌感染、同时使用抗血小板、抗凝、皮质类固醇药物或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、服用大剂量的非甾体抗

4、炎药以及同时服用两种非甾体抗炎药。其中，当服用的非甾体抗炎药剂量等于或大于用于治疗关节炎疼痛的最大剂量时即可被认为剂量过大，如服用双氯芬酸≥150mg/天或萘普生≥1000mg/天。2.选择最合适的非甾体抗炎药根据现有证据，在临床中不同种类非甾体抗炎药发生上消化道并发症的风险并不相同。（1）非选择性非甾体抗炎药。其发生消化道并发症的风险主要取决于药物剂量、药物释放方式和血浆半衰期。醋氯芬酸、布洛芬、塞来昔布的胃肠道风险最低，罗非昔布、美洛昔康、尼美舒利、舒林酸、双氯芬酸和酮替芬的风险居中，而吲哚美辛、吡罗昔康、阿扎丙宗和酮咯酸的风险最高。（

5、2）选择性COX-2抑制剂。COX-2抑制剂比非选择性非甾体抑制剂安全，虽然COX-1抑制并不是参与胃肠道损伤的唯一机制。塞来昔布和非选择性非甾体抗炎药胃肠道并发症的发生率具有显著差异。选用COX-2抑制剂可以显著降低胃肠道并发症的风险，服用COX-2抑制剂的患者更少发生上消化道溃疡。（3）新的非甾体抗炎药（一氧化氮供体型非甾体抗炎药和硫化氢供体型非甾体抗炎药，NO-releasingNSAIDsandtheH2S-releasingNSAIDs)）。一氧化氮（NO）和硫化氢（H2S）是有效的血管扩张剂，可以抑制前列腺素的产生，保护消化道粘

6、膜的完整性。萘普西诺是目前唯一的一氧化氮供体型非甾体抗炎药，并已进入临床实验。和萘普生相比，消化道不良反应略有减少。但是由于缺少足够的临床结果和副反应评估，萘普西诺在欧洲和美国尚未被批准进入商业化阶段。目前，对于硫化氢供体型非甾体抗炎药正在进行临床前的实验研究和早期的临床研究。3.胃肠道保护治疗联合治疗和抑制胃酸分泌是常用的保护胃肠道的方法。（1）H2受体拮抗剂。H2受体拮抗剂对胃肠道的保护作用受到怀疑，其标准剂量虽然可以预防十二指肠溃疡，但并不足以有效预防胃溃疡。（2）米索前列醇。和安慰剂相比，米索前列醇可以减少与非甾体抗炎药相关的胃肠道

7、溃疡并发症。标准剂量的米索前列醇预防胃肠道溃疡的作用不仅等同于质子泵抑制剂（PPIs）而且要比H2受体拮抗剂更为有效。但是服用米索前列醇患者腹泻、恶性、腹痛的不良反应较多，耐受性较差。经批准的米索前列醇使用剂量为每次200μg每日4次，较低的剂量（每天400-600μg）也能起到胃肠道保护作用，而且副反应减少。（3）质子泵抑制剂（PPIs）。其预防作用和米索前列醇一样有效而且患者耐受性较好。质子泵抑制剂可以降低服用非甾体抗炎药患者的消化性溃疡并发症风险，安全有效。（4）联合性使用选择性COX-2抑制剂和质子泵抑制剂。联合用药主要适用于存在极

8、高胃肠道并发症风险的患者。4.非甾体抗炎药的心血管风险无论患者既往是否存在心血管疾病，服用非选择性非甾体抗炎药或COX-2抑制剂均会增加心血管疾病发病风险，在非甾体抗炎药中，萘普