自闭症、孤独症儿童语言与沟通评估表

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1、【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童语言与沟通评估表儿童姓名：性别：出生年月日中心：评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注1语言与沟通前能力非语言沟通能力目光接触0-6月2脸部动作0-6月3手部动作0-6月4迎合的头部与身体动作6-12月5抗拒的头部与身体动作6-12月6分辨声音对声音的位置、音量、音调作出反应0-6月7分辨人的声音与其他声音0-6月8口腔器官的运动双唇的运动0-6月9舌头的运动6-12月10牙齿的运动6-12月11语言模仿模仿

2、单音模仿a、i、u0-6月12模仿o、e、ü6-12月13模仿b、p、m6-12月14模仿h、d、t、g12-18月15模仿k、f、l、s、ch、n、z、c18-24月16模仿j、q、x、r、sh、zh24-36月17模仿爸爸、妈妈6-12月模仿叠音词18模仿嘟嘟6-12月19模仿表示物品的词模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音12-18月20模仿“大”“好”的发音18-24月21模仿数量“1—10”的发音18-24月22模仿动词模仿“跑”、“爬”、“打”的发音12-18月23模仿动物的叫声与动作18-24月24模仿方位词模仿“

3、上、下、左、右、里、外”24-36月25语言理解名称指令对自己名字有反应0-6月26理解常见物品名称6-12月27理解“你、我、他”12-18月28指认指认身体部位9-12月29指认食物12-18月30指认家具18-24月31指认餐具24-36月32指认家庭成员12-18月33指认自己18-24月34指认动物30-36月35指认上午、下午、晚上36-48月36动作指令理解肯定的动作指令9-10月37理解否定的动作指令10-12月38理解“拍拍手”、“跺跺脚”、“眨眨眼”等并做动作18-24月39理解“拉车”、“推车”并做动作36-4

4、8月40理解“宝宝睡觉”并做动作36-48月41理解“先---然后---”指令48-60月42理解大小24-36月理解形容词的含义43理解多少24-36月44理解长短36-48月45理解高矮36-48月46理解相同36-48月47理解最48-60月48理解事物关系理解整体与部分关系24-36月49理解所属关系36-48月50理解条件关系48-60月51理解因果关系48-60月52理解转折关系60-72月53语言表达表达要求与回答问题表达照顾者称呼9-12月54表达“你、我、他”24-36月55表达常见物品18-24月56表达身体部位

5、24-36月57表达水果24-36月58表达不---24-36月59表达干净、热、冷24-36月60表达大小24-36月61表达多少24-36月62表达最24-36月63表达长短36-48月64表达高矮36-48月65表达胖瘦36-48月66表达粗细48-60月67表达相同与不同48-60月68说短语表达数量的短语如：两只狗36-48月69表达颜色的短语如：红气球36-48月70说句子表达自己活动的主谓句子如：宝宝睡觉24-36月71表达他人活动的主谓宾句子如：妈妈抱宝宝36-48月72表达有时间修饰的句子如：早上妈妈抱宝宝48-6

6、0月73主动提问主动表达允许或请求18-24月74主动表达特殊问如：这是饼干吗？我能吃吗？48-60月75主动表达原因的问句“为什么”60-72月76复述复述一至两个句子48-60月77复述完整的故事60-72月78主动描述描述正在发生的事情24-36月79描述已经发生过的事情36-48月评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿

7、童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过总分___________________