自闭症、孤独症儿童自理能力评估表

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1、【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童自理评估表儿童姓名：性别：出生年月日中心：评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注★1进食吸吮吸吮奶瓶内的液体0-6月▲2合唇吃汤匙里的食物0-6月▲3喝喝汤匙里的水或饮料6-12月▲4用吸管喝饮料12-24月▲5自己用杯子喝水24-36月6咀嚼咀嚼软的固体食物16-21月7咀嚼硬的固体食物16-21月★8进食方式用手指把食物放进口中12-24月▲9用汤匙进食25-30月▲10用叉子取食物2

2、4-36月▲11把食物扒入口中36-48月▲12用刀切软的食物36-48月▲13将饮料从小水壶里倒出来48-60月▲14用筷子夹食物48-60月15撕开食物的包装袋48-60月★16如厕表示如厕需要如厕前以手势、沟通图或声音表示如厕需要12-24月★17主动说出如厕的需要24-36月★18主动到厕所里排尿、排便36-48月★19如厕技能坐便盆如厕16-18月★20如厕前自己拉下裤子及内裤24-30月★21如厕后自己拉上裤子及内裤30-36月★22如厕后自己洗手24-36月★23分辨男女厕所的符号36-48月★24

3、大便后，撕下所需的卷装厕纸，折叠好，准备清洁60-72月★25大便后用厕纸清洁干净60-72月26穿衣脱将脱到脚掌部的袜子完全脱掉12-24月27推脱鞋子24-36月▲28脱拉袜子24-36月▲29脱下长裤24-36月▲30脱外套或衬衫24-36月31拉开拉链24-36月32解开大纽扣36-48月▲33脱T-恤48-60月▲34穿穿鞋子36-48月35穿长裤36-48月36穿外套或衬衫36-48月37扣合大纽扣36-48月38穿T-恤48-60月39穿有脚后跟的袜子48-60月▲40拉合拉链48-60月★41梳洗

4、擦用毛巾擦嘴12-24月★42用毛巾擦手12-24月★43洗手会擦干24-36月44用毛巾仔细擦脸48-60月45刷用牙刷粗略的刷牙24-36月46用清水漱口24-36月47用挤有牙膏的牙刷刷牙48-60月★48洗用肥皂洗手36-48月★49拧干湿毛巾48-60月50洗毛巾48-60月★51洗脸48-60月★52自己洗澡60-72月★53梳头发自己用梳子将头发梳理整齐60-72月★54睡眠睡觉规律16-18月★55安静入睡18-24月★56睡觉安稳21-24月★57睡觉不尿床48-60月★58其它日常自理能力（家

5、居）物品归位将自己的玩具放在固定位置24-36月★59将鞋、袜放在平时的指定位置24-36月★60将自己的物品挂在指定位置36-48月★61将外套挂在衣架上48-60月★62开关将门关上24-36月★63开关电灯24-36月★64扭动门把手开门36-48月★65收拾餐具饭前摆放餐具48-60月★66饭后收拾碗筷，将碗、碟分别放好48-60月★67洗碗60-72月备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独

6、自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过总分___________________