一例双肺肺炎患者的病例讨论

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1、一例双肺肺炎患者的病例讨论病史摘要：患者男62岁，体重80kg，身高178cm，体重指数25.17kg/m2主诉：因咳嗽、咳痰10余天入院。现病史：该患缘于10余天前无明显诱因出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰量较多，易咳出，不伴有发热、胸痛、呼吸困难，为求进一步系统诊治，遂来我院。门诊以“双肺肺炎”收入院。病程中耳鸣症状，偶有恶心症状，无发热、胸痛，无咯血、呼吸困难，无呕吐，无头痛，无腹痛、腹泻，无意识及肢体活动障碍，二便如常，精神、饮食及睡眠尚可，体重无明显变化。既往：高血压病病史4年，最高可达160/100mmHg,现规律口服硝苯地平控释片，血压控制尚可。慢性咳

2、嗽、咳痰病史多年。药物过敏史：否认。家族史：无异地久居及疫区接触史，否认家族遗传性疾病史。入院查体：血压140/100mmHg，双肺可闻及湿啰音，未闻及干罗音及胸膜摩擦音。心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。辅助检查：胸部CT（11-23门诊）:两肺纹理增多紊乱，左肺上叶可见索条状高密度影，右肺中叶及双肺下叶可见片状、条索状密度增高影，左肺下叶沿支气管走行区可见囊状含气影。纵隔内可见较大结节状软组织密度影。左侧胸膜影增厚，其内可见点状钙化影。左肾内可见点片状低密度影，肾盏内可见点状高密度影。入院诊断：双肺肺炎、双肺支气管扩张

3、合并感染、高血压病2级（极高危险组）。出院诊断：双肺肺炎、双支气管扩张合并感染、高血压病2级（极高危险组）、高血压心脏病、心功能II级使用的治疗药物：232425285710121415抗菌药物0.9%氯化钠注射液100ml头孢米诺注射剂（韩国）2.0gbid静点依替米星氯化钠（爱益）0.1gbid静点0.9%氯化钠注射液100mltid静点哌拉西林他唑巴坦注射液（先泰）4.5g氟康唑胶囊（大扶康）100mgqd口服化痰药0.9%氯化钠注射液20ml氨溴索注射液（伊诺舒）60mgbid静推乙酰半胱氨酸泡腾片600mgbid冲服降血压药硝苯地平控释片（拜新同）

4、30mgqd口服缬沙坦胶囊（代文）80mgqd口服营养心肌0.9%氯化钠注射液150ml大株红景天注射液10mlqd静点提高免疫力0.9%氯化钠注射液250ml胸腺肽注射液（北京）240mgqd静点体温变化:病情摘要：11.24(2)主诉：患者一般状态尚可，咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，痰量较入院时减少，无呼吸困难，食欲、睡眠尚可，大、小便如常。查体：血压135/95mmHg，双肺可闻及湿啰音，未闻及干罗音及胸膜摩擦音。心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。检查：（11-23取样）血常规、尿常规、肝功、肾功、离子、血糖、心肌酶等均未

5、见明显异常。心电示：（11-23）窦性心律，左室肥厚。处置：给予大株红景天注射液10mlqd静点11.25（3）处置：给予乙酰半胱氨酸泡腾片600mgbid口服11.26（4）检查：痰培养：白假丝酵母菌。（11-23取样）11.27(5)查体：测量血压140/90mmHg，心电图示；（11-23）高血压心脏病，目前血压尚未达标。检查：痰培养：未培养出致病菌。（11-24取样）处置：给予加用纈沙坦胶囊（代文）80mgqd口服降压治疗11.30(8)主诉：患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，食欲、睡眠尚可，大、小便如常。查体：血压140/90mmHg，双肺可闻及湿啰音，

6、较前明显改善。心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。检查：胸部CT：（11-23门诊）患者左肾内可见点片状低密度影，肾盏内可见点状高密度影。腹部彩超示：双肾集合系统比例增宽、紊乱。CTU示：（11-25）左肾实质密度欠均，其内可见多发小片状稍低密度影，左侧肾盏内见结节状高密度影。肾门水平腹主动脉周围可见多发结节影。前列腺增大，形态欠佳，边缘呈分叶状。肾门水平腹主动脉旁结节呈轻度强化。处置：请泌尿外科会诊明确肾脏及前列腺疾病。（会诊后排除）。12.3(11)主诉：患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，食欲、睡眠尚可，大、小便如常。查体：血

7、压130/90mmHg，双肺可闻及湿啰音，较前明显改善。12.5(13)主诉：患者咳嗽、咳痰症状明显减轻。查体：血压130/90mmHg，双肺可闻及湿啰音，较前明显改善。处置：加用依替米星氯化钠注射液（爱益）0.1gbid静点12.9(17)主诉：患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，食欲、睡眠尚可。查体：血压130/85mmHg，双肺湿罗音较前有所改善，但患者痰仍多。12.10(18)主诉：患者咳嗽、咳痰症状减轻。查体：血压135/80mmHg，双肺仍可闻及湿啰音。检查：痰培养：铜绿假单胞杆菌。（12.05取样）处置：加用哌拉西林他唑巴坦注射液（先泰）4.5gtid

8、静点12.12(20)主诉：患者咳嗽、咳痰症状减轻。