国立彰化师範大学学生健康资料卡

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1、國立彰化師範大學學生健康資料卡為協助學子能平安健康在校就讀，您同意本校應教學需要、輔導、醫療或法律規定而須提供健康檢查之資料予相關單位知悉之作法，□同意，簽名________；□不同意，簽名___________學號學生基本資料入學日期年月就讀系所、班（組）別姓名出生日期年月日血型性別□男□女身分證字號戶籍地址學生本人行動電話緊急聯絡人、關係姓名電話(家)電話(公)行動電話監護人或附近親友健康基本資料個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病特殊疾病現況或應注意事項□詳如病歷摘要□1.無□2.肺結核□3.心臟病□4.肝炎□5.氣喘□6.腎臟病□7.癲癇□8.紅斑

2、性狼瘡□9.血友病□10.蠶豆症□11.關節炎□12.糖尿病□13.心理或精神疾病：□14.癌症：□15.海洋性貧血:□16.重大手術名稱:□17.過敏物質名稱:□18.其他：□領有重大傷病證明卡，類別□領有身心障礙手冊，類別等級：□極重度□重度□中度□輕度若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，請主動告知並提供就診病歷摘要，以作為照護參考家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂，疾病名稱生活型態※請勾選最合適的選項:1.過去7天內（不含假日），睡眠習慣:□每日睡足7小時□不足7小時□時常失眠2.過去7天內（不含假日），早餐習慣:□都不吃□有時吃，天□每

3、天吃，幾點吃？點3.過去一個月內（不含假日及寒暑假），若以每週至少運動3次，每次至少30分鐘為基準，心跳達每分鐘130下，您做到了嗎：□有□沒有4.過去一個月內，吸菸行為:□不吸菸□時常吸菸□每天吸菸，支/天□m已戒除5.過去一個月內，喝酒行為:□不喝酒□時常喝酒□每天喝酒，杯/天□m已戒除（1杯的定義：啤酒330ml、葡萄酒120ml、烈酒45ml）6.過去一個月內，嚼檳榔：□不嚼檳榔□時常嚼檳榔□每天嚼檳榔，粒/天□m已戒除7.常覺得焦慮、憂鬱嗎？□沒有□很少□時常8.常覺得胸悶嗎？□沒有□很少□時常9.常覺得胃痛嗎？□沒有□很少□時常10.常覺得

4、頭痛嗎？□沒有□很少□時常11.月經情況（女生回答）(1)初次月經□無□有，初經年齡：歲(2)月經週期？□≦20天□21-40天□≧41天□m不規律（差異7天以上）(3)有無經痛現象？□沒有□輕微□嚴重12.排便習慣：過去7天內，多久排便一次？□每天至少一次□兩天□三天□m四天以上13.網路使用習慣：過去7天內(不含假日)每日除了上課及作功課需要之外，累積網路使用的時間？□每天少於1小時□每天約1-2小時□每天約2-4小時□m每天約4-5小時□n每天約5小時或以上1.過去一個月，一般來說，您認為您目前的健康狀況是？□極好的□很好□好□m普通□n不好2.

5、過去一個月，一般來說，您認為您目前的心理健康是？□極好的□很好□好□m普通□n不好自我健康評估※目前有哪些健康問題？請敘述:全身檢查項目檢查日期：年月日，檢查結果登錄（請勾選）檢查醫事人員簽章身高：公分體重：公斤自選項目：□腰圍公分血壓：/mmHg脈搏：次/分視力檢查裸視：左眼右眼矯正視力：左眼右眼眼□無明顯異常□辨色力異常□其他耳鼻喉□無明顯異常聽力異常：□左□右□疑似中耳炎，如：耳膜破損□扁桃腺腫大□耵聹栓塞□其他頭頸□無明顯異常□斜頸□異常腫塊□其他胸部□無明顯異常□心肺疾病□胸廓異常□其他腹部□無明顯異常□異常腫大□其他脊柱四肢□無明顯異常□脊

6、柱側彎□肢體畸形□青蛙肢（蹲距困難）□其他泌尿生殖□無明顯異常□未檢查□包皮異常□精索靜脈曲張□其他皮膚□無明顯異常□癬□疥瘡□疣□異位性皮膚炎□溼疹□其他口腔□無明顯異常□口腔衛生不良□牙結石□牙齦炎□牙周炎□齒列咬合不正□口腔黏膜異常□其他牙齒位置圖檢查代碼C-齲齒X-缺牙ê-已矯治ψ-阻生牙Sp.-贅生牙右上18171615141312112122232425262728左上右下48474645444342413132333435363738左下總評建議□無明顯異常□有異狀，需接受科醫師診治□其他建議：承辦檢查醫院簽章實驗室檢查項目初查結果檢查結

7、果實驗室檢查項目初查結果檢查結果異常註記追蹤異常註記追蹤尿液檢查尿蛋白（＋）（－）血脂肪總膽固醇（mg/dl）尿糖（＋）（－）腎功能檢查肌酸酐（mg/dl）潛血（＋）（－）尿酸（mg/dl）酸鹼值血尿素氮（mg/dl）※血液常規檢查血色素（g/dl）肝功能檢查麩胺酸草醋酸轉胺酶（U/L）白血球（103/μL）麩胺酸丙酮酸轉胺酶（U/L）紅血球（106/μL）血清免疫學B型肝炎表面抗原血小板（103/μL）B型肝炎表面抗體平均血球容積MCV（fl）其他血球容積比Hct（﹪）※胸部X光檢查檢查日期檢查結果：□無明顯異常複查矯治、日期及備註：□疑似肺結核病徵

8、□肺結核鈣化□胸廓異常□肋膜腔積水□脊柱側彎□心臟肥大□支氣管擴張□其他臨時性檢查檢查名稱檢查