CRRT抗凝治疗监测

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1、CRRT抗凝治疗监护ICU：张伟维CRRTC：Continuous连续R：Renal肾脏R：Replacement替代T：Therapy治疗连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，是采用每天进行24h或接近24h的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能。持续性肾脏替代治疗（CRRT）不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞，内皮细胞和上皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，有效的维护机体内环境平衡。但要达到这个目的，抗凝剂的使用是连续性血液净

2、化的一个重要组成部分，也是影响疗效的一个重要因素，只有进行合理的使用抗凝剂才能保障连续性血液净化的顺利实施，提高治疗的效果。抗凝目的尽量减轻滤器膜和血路对凝血系统的激活作用，长时间维持滤器和血路有效性。尽量减少全身出血的发生率，抗凝作用局限在体外循环理想的抗凝剂？理想抗凝剂特点（1）小剂量，维持体外循环有效时间长；（2）不影响或改善滤器膜的生物相容性；（3）抗血栓作用强而抗凝作用弱；（4）药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内；（5）监测方法简单、方便、最适合床边进行；（6）过量时有拮抗剂；（7）长期使用无严重副作用。CRRT前凝血状态的

3、评估1.正确评估患者的凝血状态.①因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态。②常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血或风险。2.评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险。3.CRRT前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标。4.推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物的检测。合理选择抗凝药物和剂量（1）原则是个体化、动态调整。（2）采用前稀释、置

4、换液剂量和血流量较大的患者可以适当减少抗凝剂用量。（3）采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者应增加抗凝剂用量。抗凝药物的选择普通肝素抗凝低分子肝素抗凝枸橼酸钠抗凝适用性患者临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶Ⅲ活性50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高患者普通肝素抗凝法方法12500U加入预充液中浸泡1小时前稀释:首剂量：15～20mg维持量：5～10mg/h后稀释:首剂量：20～30mg维持量：8～15mg/h治疗结束前30～60min停药1

5、mg=125U普通肝素抗凝法肝素用量个体差异出血部位：表面伤口、引流伤口、易控制血肿推荐肝素为预防血栓栓塞性疾病和急性肾衰竭高凝治疗存在潜在出血危险首剂量：15～25U/Kg（正常负荷量的1/2）维持量：8～12U/（Kg·h）APTT（活化部分凝血活酶时间）比正常值延长15S明显出血倾向：尤其是多发创伤、外科手术后首剂量：5～存在15U/Kg（正常负荷量的1/4）维持量：5～10U/（Kg·h）APTT维持在正常值凝血功能明显异常：PLT＜50×109/L，且APTT明显延长观察滤器凝血状态０级:无凝血或数条纤维凝血Ⅰ级:部分凝血或

6、成束纤维凝血Ⅱ级:较严重凝血或半数以上纤维凝血Ⅲ级:治疗中压力明显升高,需更换滤器回顾性经验总结０级、Ⅰ级滤器-肝素用量合适Ⅱ级、Ⅲ级滤器-肝素用量不足并发症出血：如脑出血、消化道出血等。肝素诱导的血小板减少症（HIT）：肝素治疗1周内PLT计数较治疗前减少≥50%PLT（血小板）计数≤150×109/L且较治疗前减少≥30%HIT抗体阳性过敏反应:发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘心前区紧迫感等。适用性患者临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板数量基本正常；但血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际

7、标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者低分子肝素抗凝抗凝方案①选择低分子肝素作为抗凝药物②60～80IU/kg体重静脉注射，每4～6小时追加首剂量的1/3～1/2静脉注射③随CRRT时间的延长而减少追加剂量不能及时监测，临床指导作用有限鱼精蛋白对抗部分有效低分子肝素抗凝适用性患者临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者局部枸橼酸钠抗凝选择阿加曲班作为抗凝药物枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸钠抗凝原理Ca＋＋＋枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程无钙置换液也可使透析器中钙离子浓度

8、稀释，从而可能延长凝血时间连接病人准备输液泵：泵入枸橼酸将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处(血泵前)根据患者病情,设置血滤机的常规参数连接病人准备注射泵：泵入钙将泵前管路与血滤管路的静脉端相连接最接近患者处根