妇科病史询问及病历书写规范

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1、妇科病史询问黔西南州人民医院妇科陈燕2017.01.17妇科病史的采集妇科病史妇产科病史及诊疗特点隐秘性特殊性具有的内、外科双重性质复杂性艰巨性妇科病史病史采集方法:态度－－和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致目的－－明确，避免漏诊或误诊，也要避免暗示和主观臆测外院转诊者－－索阅病情介绍危重患者－－初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其病情的家属或亲友尊重和保护患者的隐私－－必要时可检查后补充询问妇科病史病史内容:一般项目主诉现病史既往史个人史月经史婚育史家族史妇科病史一般项目:包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等主诉:促使患者就诊的

2、主要症状或体征及持续时间简明扼要，不超过20字多个主要症状，按照时间顺序写现病史:本次疾病发生、演变、诊疗全过程应以主诉为核心，按时间顺序书写包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般情况应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录妇科病史既往史(pasthistory)包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术史及药敏史等个人史(personalhistory)生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等家族史(familyhistory)直系亲属健康情况家族成员中有无患遗传病及传染

3、病或有可能与遗传有关的疾病者妇科病史月经史初潮年龄月经周期经期持续时间经量经期伴随症状－－痛经、经前或经后不适末次月经日期前次月经绝经年龄阴道分泌物情况月经的表示方法：妇科病史婚育史婚姻史婚次、结婚年龄男方健康状况及双方同居情况生育史妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产3次，无早产，流产1次，现存子女3人，可写成3－0－1－3或用孕4产3(G4P3)表示分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染流产情况末次流产或分娩日期计划生育方式妇科疾病常见症状1阴道流血2白带异常3下腹部痛4外阴瘙痒5下腹部肿块妇科疾病常见症状正常月经以外的女

4、性生殖系统各器官如外阴、阴道、宫颈、宫体、输卵管等处的异常出血为妇科最常见症状1阴道流血妇科疾病常见症状阴道流血常见原因卵巢内分泌功能失调与妊娠有关的子宫出血生殖器炎症生殖器肿瘤损伤、异物和外源性雌激素与全身疾病有关的阴道流血妇科疾病常见症状阴道流血临床表现经量增多、经期延长、周期正常：多为子宫肌瘤、其次子宫腺肌病、排卵性月经失调、IUD放置后周期不规则的阴道出血：无排卵性功血、早期子宫内膜癌、性激素或避孕药使用不当无任何周期可辩的长期持续阴道出血：多为生殖道恶性肿瘤－－多为宫颈癌或子宫内膜癌停经后阴道出血：育龄女性－－流产、异位妊娠、葡萄胎等；围绝经期女性－－

5、无排卵性功血、生殖道恶性肿瘤阴道出血伴白带增多：晚期宫颈癌、子宫内膜癌、粘膜下肌瘤伴感染妇科疾病常见症状阴道流血临床表现接触性出血：早期宫颈癌、急性宫颈炎、宫颈息肉或粘膜下肌瘤经间期出血：多为排卵期出血经前或经后点滴出血：排卵性功血、激素或避孕药使用不当绝经多年后阴道出血：量少－－多为萎缩性子宫内膜或萎缩性阴道炎，量多、持续、反复－－多为子宫内膜癌间歇性阴道排出血性液：警惕输卵管癌外伤后阴道流血：多见于骑跨伤后妇科疾病常见症状阴道流血年龄对阴道流血的诊断价值新生女婴：雌激素下降子宫内膜撤退性出血幼女：性早熟或生殖器恶性肿瘤青春期少女：多为无排卵性功血育龄女性：管

6、癌多与妊娠有关绝经过渡期女性：多为无排卵性功血，但应排除子宫内膜癌妇科疾病常见症状白带：由阴道粘膜渗出液、宫颈管及宫内膜腺体分泌液混合而成生理性白带：白色稀糊状或蛋清样，粘稠，量少，无异味病理性白带：白带数量显著增多且性状有所改变2白带异常妇科疾病常见症状异常白带临床表现透明粘性白带：外观正常，量多－－考虑卵巢功能失调、阴道腺病及宫颈高分化腺癌可能灰黄色或黄白色泡沫状白带：滴虫性阴道炎特征凝乳块状或豆渣状白带：假丝酵母菌性阴道病特征灰白色匀质鱼腥味白带：常见于细菌性阴道病脓性白带增多：阴道炎、急性宫颈炎及宫颈管炎；生殖器肿瘤并发感染、宫腔积脓或阴道内异物残留等血

7、性白带：宫颈癌、内膜癌、宫颈息肉、粘膜下肌瘤或IUD放置后水样白带：晚期宫颈癌、阴道癌、粘膜下肌瘤伴感染或输卵管癌妇科疾病常见症状妇女常见症状多为妇科疾病引起应根据下腹疼的性质和特点考虑不同的妇科情况。3下腹部痛妇科疾病常见症状鉴别要点起病缓急疼痛部位下腹痛性质下腹痛时间腹痛放射部位腹痛伴随症状3下腹部痛妇科疾病常见症状原因局部原因－－BV及VVC最常见，其次各种阴道炎、寄生虫病及药物过敏、化妆品等全身原因－－糖尿病、黄疸、贫血、白血病等不明原因4外阴搔痒妇科疾病常见症状外阴瘙痒临床表现瘙痒部位：多位于阴蒂、大小阴唇、会阴直至肛周症状与特点：多为阵发性，也可持续

8、性存在个体差异BV及VV