《急诊留观病历》word版

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1、开原市妇女儿童医院急诊留观病历留观号:床号：姓名：民族：联系人姓名：电话：姓名：籍贯：联系人住址：年龄:职业：病史陈述者：婚姻:留观时间：年月日时分住址：记录时间：年月日时分主诉：现病史：过去使：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史等）：体格检查一般情况：T:℃P:次／分R:次／分BP：/mmHg神志（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）皮肤粘膜：颜

2、色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常、侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形、直径mm、对光反射；右：圆形、不规则形、直径mm、对光反射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物、发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右：正常、°肿大、充血、分泌物、左：正常、°肿大、充血、分泌物）口腔气体（正常、烂苹果味、大蒜味

3、、氨味、口臭）颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张、对称、局部肿大；甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位、三凹征）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿罗音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、、、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分；心律（规整、期前期收缩次/分、绝对不整、其它）留观号：姓名：床号：腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、

4、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有、部位）反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有、部位）肿块（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、部位）移动性浊音声（无、有）肝脏（未及、右肋弓下cm、边清、边不清、硬度、表面、压痛）胆囊（未及、肋下cm、Murphy’s征性）脾脏（未及、左肋缘下cm、硬度、表面、压痛）麦氏点痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位）肺肝界（在右锁骨中线上第肋间、消失）肾区叩击痛（左右）肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）外阴及肛门：脊柱：（正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它）

5、四肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻）关节肿痛（无、有、部位）肌肉萎缩（无、有、部位）静脉曲张（无、有、部位）水肿(无、有、部位)神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢级、左下肢级、右上肢级、右下肢级）膝反射（左、右）踝反射（左、右）Babinski征左右、Oppenheim征左右、Hofimann征左右Brudzinski征左右、Gonden征左右、Kenig征左右Lasegue征左右专科情况：实验室及器械检查：初步诊断：1、2、3、4、5、6、治疗原则：1、2、3、最后诊断

6、：1、2、3、4、5、6、出院医嘱：医师：年月日开原市妇女儿童医院临时医嘱单姓名：ID号：留观号：医嘱医嘱医师签字执行时间护士签字日期时间（）辅助检查粘贴单