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时间:2020-07-08
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1、哈密市人民医院急诊留观病历留观号:床号:姓名:性别:年龄:婚姻:已未职业:籍贯:住址:去向:离院转院入院救治效果:成功治愈好转未愈死亡入科时间:年月日时分出科时间:年月日时分记录时间:年月日时分留科时间:年月日时分主诉:现病史:既往史:个人史:家族史:体格检查一般情况:T:℃P:次/分R:次/分Bp:/mmHg神志:(清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失)抽搐(有无)皮肤粘膜:颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点)淋巴结:肿大(否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连)头部:眼睑(正常、水肿、侧下垂)结膜
2、(正常,侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡)巩膜(正常、黄染)瞳孔(左:圆形、不规则形,直径mm,对光放射;右:圆形、不规则形,直径mm,对光放射)唇色(正常、苍白、发绀)鼻唇沟(正常、侧变浅)舌(正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜)颈部:软、硬、强直、颈静脉怒张,(有无)、气管居中偏右左肺脏:呼吸(平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他)叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位)呼吸音(正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位)心脏:心音(正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦
3、音、其它)心率:次/分,心律(规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它)腹部:软硬压痛部位:反跳痛部位:肝右肋缘下cm脾左肋缘下cm腹水征肠鸣音(正常减弱亢进消失)静脉曲张)脊柱四肢:正常畸形双下肢水肿有无活动神经系统:颈强直(无、有)肌张力(正常、增强、减弱、消失)肌力(左上肢肌力级;右下肢级;左下肢级;右下肢级)膝反射左、右,踝反射左、右,Babinski征左右,Oppenheim征左右,Hoffmann征左右,Brudzinski征左右,Gorden征左右,Kenig征左右,Lasegue征左右专科情况:初步诊断:1、4
4、、2、5、3、6、医师:年月日第2页
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