浅谈张建伟主任治疗肾病综合征的经验

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1、浅谈张建伟主任治疗肾病综合征的经验许路军徐亚洲（河南中医学院2013级研究生河南郑州450008）【摘要】肾病综合征是一组由多种病因引起的临床症候群。以大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d）、低白蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）、高脂血症及不同程度的水肿等为特征，诊断标准应为大量蛋白尿和低白蛋白血症。张建伟主任对肾病综合征的辨证主要围绕肺、脾、肾三脏，辨别标木虚实，治以扶正祛邪。【关键词】张建伟肾病综合征辩证论治【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）23-026

2、4-02张建伟主任是河南省中医院肾病科主任，名医，从事医疗及教学科研工作30余年。张主任勤求古训，傅采众方，对肾内科疾病的治疗有独到的见解和丰富的经验。笔者有幸侍诊左右数月，耳.濡目染张师诊疗风范,现不揣愚昧将自己领悟到的一些张师关于治疗肾病综合征的临证经验介绍如下，以飨同道。1.对病因病机的认识肾病综合征依据其临床表现多归属于中医“水肿”范畴。张主任认为木病的发生是内外之因合而为病，外因有风、湿、毒、淤等病邪，内因为饮食不节，久病劳倦等因素。外因通过内因起作用，导致肺、脾、肾及三焦功能失调或受损。肺失通调，不能

3、布水散精；脾失转输，不能转输敛精；肾失开阖，清浊不分；三焦气化不利，水道不畅，以致水液潴留，泛滥肌肤，发为水肿；或精微失摄下泄，而有蛋白尿；精微丢失过多，而兇低蛋白血症；脾失健运，痰浊内停，或水病及血，淤血内阻，痰淤互结，而见高脂血症。病变过程中，以肺、脾、肾三脏功能失调为主，致气血阴阳不足，为木病之木，水湿、湿热、淤血为标。因正气愈虚，邪气愈盛，而湿浊诸邪阻滞更甚，以致病情辻延难愈。2.辩证论治基于以上认识，张主任认为肾病综合征因感受风湿毒淤等因素，在本虚的基础上而发，使肺、脾、肾三脏气化失调，水液代谢障碍所致

4、。临床可有虚证、实证或虚实夹杂之不同表现。其中实证最多，其次为虚证，在虚证中则又冇脾肾阳虚、气阴两虚及肝肾阴虚之分。治疗上认为水肿明显，以邪实为主，先治其标，祛邪为主，施以宣肺利水。病变过程以正虚为主，当治其本，扶正为主，佐以祛邪，分别施以温阳利水，益气养阴，滋补肝肾之法。此外，还应重视气化，注意气滞，湿热，淤血论治，治以行气利水，分利湿热，活血化瘀之法。1.证治分类3.1风热犯肺证此证以一身悉肿，面0尤甚为主要症状，伴恶寒发热，肢节酸楚，咽喉红肿疼痛，咳喘，小便不利，舌质红，苔薄黄，脉浮滑数。治以疏风清热，宣肺

5、利水，方以越婢加术汤合麻黄连翘赤小豆汤加减（麻黄、杏仁、防风、白术、石膏、桑白皮、黄芩、连翘、赤小豆、冬瓜皮）。张主任认为肺主皮毛，为水之上源，如遇外感侵袭，易引起肺气闭塞，故水道失于通调，凝聚而成肿胀。麻黄、杏仁、防风、石膏疏风清热宣肺，余药清上通下，淡渗利湿，使水液表里同消。3.2湿热壅盛证此证以遍身浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴为主要症状，面红气粗，口苦口黏，痤疮感染，小便短赤，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。治以分利湿热，方以疏凿饮子加减（羌活、大黄、泽泻、槟榔、赤小豆、大腹皮、茯苓皮）。张

6、主任认为分利湿热需泻下逐水，使邪有出路，水肿可消。3.3淤阻水停证此证以面浮肢肿，延久不退，皮肤瘀斑为主要症状，面色黧黑，腰痛尿赤，舌质暗，舌边有瘀点，苔薄腻，脉沉细涩。治以活血化瘀利水，方以丹参饮合泽兰防己汤（丹参、当归、三棱、莪术、茯苓、泽兰、防己、益母草、穿山甲、冬瓜皮）。张主任认为一般活血药对此证疗效不佳，而加用破血通络药可使瘀水速消。3.4脾肾阳虚证此证可见面色咣白，形寒怯冷，肢体或全身浮肿明显，可伴有胸腹水，甚则胸闷气短，不能平卧，腰酸腿软，小便量少，纳少便溏，舌质淡胖，苔薄白或白腻，脉沉细。治以温阳

7、实脾利水，方以真武汤合五苓散（炮附子、白术、茯苓、干姜、白芍、肉桂、泽泻、猪苓、川朴、甘草）。张主任认为肾阳之火不足，阳微而阴盛，阖多开少而致水肿，温阳利水药能促使肾血流量增加，肾小球滤过提高而利尿，再辩证加用益气健脾、补肾填精类中药可减少蛋白尿渗出，以巩固退肿疗效。3.5气阴两虚证此证可见全身浮肿，下肢尤甚，面色萎黄少华，气短乏力，腹满纳呆，手足心热，口咽干燥，腰酸腰痛，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。治以益气养阴，方以参芪地黄汤加味（党参、黄K、生地、山药、III茱萸、泽泻、茯冬、丹皮、丹参、川芎）。张主任认为治疗

8、此证时一定要加入活血药以防久病因虚致瘀，病因复杂，迁延不愈。3.6肝肾阴虚证此证可见浮肿不甚，但口干，五心烦热，汗出，咽部疼痛，腰酸尿赤，大便干结，舌红，脉细弦数。治以滋补肝肾，方以知柏地黄丸合二至丸加减（知母、黄柏、地黄、山茱萸、山药、女贞子、旱莲草、茯苓、泽泻、丹皮）。张主任认为此证多见于久用皮质激素药物之后，上方可减少激素副作用，改善病情。1.病例举隅案一患者男，6