选择性肾动脉栓塞术治疗pcnl术后严重出血

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1、发现结石，改用金属扩张器逐步扩张穿刺通道至24F，置入肾镜，用气压弹道碎石结合超声负压碎石将结石碎小并清除干净，术毕常规留置双j管及肾造瘘管引流。术后常规复査腹部X平片，如发现残留结石，可通过原通道或新通道二次碎石。1.3介入栓塞治疗方法本组患者均采用Scldinger技术经右侧腹股沟穿刺股动脉插管至患侧肾动脉主干，行数字减影血管造影（DSA）检查。注射造影剂显示破损动脉（造影剂外溢），确认出血动脉支，经微导管送入明胶海绵颗粒或弹簧圈栓塞出血动脉［2】，造影复查出血灶消失，退出导管。穿刺点加压包扎，穿刺侧下肢制动24小时

2、，术后不需使用止血药物。2、结果本组12例患者，其中有8例假性动脉瘤，2例动静脉痿，1例假性动脉瘤合并动静脉瘘，11例均一次性栓塞成功，1例术中未发现确切出血灶，术后予以保守治疗后治愈。术后6小吋-3天后血尿停止，生命体征恢复平稳。1例患者出现腰部轻微胀痛，无发热患者，7例患者术后平均随访6月，患肾肾功能与术前相比无明显改变。3、讨论出血是经皮肾镜碎石术后严重并发症之一，发生率为0.5%-2%［3］，表现为出血颜色鲜红、快速，通过夹闭肾造瘘管压迫止血、输血等措施血流动力学不能维持稳定，为术中损伤肾脏节段动脉或叶间动脉形成

3、假性动脉瘤或动静脉瘘或二者共存所致。主要临床表现为术后尿管及肾造瘘管持续或间断引流出鲜红色尿液,易形成血凝块堵管。严重者在膀胱内形成血凝块，伴冇患侧腰部胀痛。患者心率加快，血压下降，血红蛋白持续下降。本组有2例患者行膀胱血凝块清除术，1例患者出现失血性休克，血红蛋白降至38g/L，血压<80/60mmHg，1例患者在拔除肾造瘘管1周后出现迟发性大出血。（迟发性大出血是指在拔除造瘘管后数日或数周内突发大量出血）。PCNL术后出血的原因有多种因素，如：①术中反复对穿刺部位进行穿刺扩张。②筋膜扩张器进入过深，损伤对侧肾实

4、质。③操作吋镜体摆动角度过人，造成肾实质或盏颈撕裂。④术中对穿刺部位选择不理想直接穿入肾柱，肾柱血管较粗，肾上部的小动脉密集分布，若穿刺上述部位，十分容易导致出血。⑤术前尿路感染未得到有效控制，结石大。⑥多通道取石。⑦术后肾造瘘管拔除过早，导致肾瘘道内血痂脱落或合并高血压、动脉硬化、肾内感染等因素。⑧术前患者肾功能不全，凝血功能异常。为减少PCNL术后严重出血，术前有尿路感染的患者应行尿培养，选用敏感抗生素控制感染。对于肾功能不全患者，即使凝血功能正常，但是仍未排除凝血因子功能障碍，故可以考虑先行透析治疗，待肾功能、凝血

5、功能改善后再手术。一般术中应选择12肋下或11肋间腋后线与肩胛下线之间区域［4］穿刺肾中后组盏或下后组盏，经肾脏后外侧的Brodel氏无血管区穿刺进入肾盏。术中借助B超引导选择合适穿刺肾盏，选择B标肾盏最薄弱处穿入。避免在肾实质内调整穿刺针角度，如要调整，应将穿刺针退到肾实质外，需提高穿刺准确性，避免反复进行穿刺。扩张通道吋采取“宁浅勿深”的原则，穿刺成功后，可用B超测量穿刺针的深度，以判断筋膜扩张器大致扩张深度，避免扩张器进入过深而损伤对侧肾实质。必要吋借助输尿管镜观察Peel鞘远端，如未进入集合系统，可在直视下沿引导

6、导丝将鞘推入肾盏。在用筋膜扩张器扩张过程中如遇阻力，应避免使用暴力扩张。在碎石过程中镜体摆动角度不宜过大，不要为了追求清石率而造成肾实质或盏颈撕裂而造成大出血，尤其对既往奋肾脏手术史的患者，苏肾脏较为固定，手术中肾脏移动性小，II肾脏及周围组织脆性大，组织损伤后，收缩能力差，若大范围摆动肾镜，极易损伤肾实质造成大出血，因此对于复杂性肾结石，尤苏既往有肾手术史的病例，宁可选择多通道碎石，也不要在术中过分摆动镜体造成肾实质撕裂。术中如发现肾盏盏颈明显狭窄，不可用暴力扩张，强行推进，应换用管径细小的Peel-a-way鞘，或用

7、钬激光切开狭窄盏颈进入，必要吋重新建立经皮肾通道，避免撕裂盏颈造成大出血。术中要保持视野清晰，若视野模糊吋盲0操作，极冇可能造成肾实质损伤而人出血。如果视野及冲洗液呈深红色或形成人量血凝块，应暂停手术，留置造瘘管夹闭压迫止血，避免在视野模糊吋盲0操作。肾内感染吋也极易出血，术中如遇脓肾或感染性鸟粪石时，应留置造瘘管引流,控制感染后二期处理结石。手术中能用微通道（16F）处理结石的尽量不用人通道(24F),因为传统经皮肾通道(24F)对血管的破坏在数量和程度上均明显大于微通道，因而术后出血的机率增加。术中选择合适的造瘘管也

8、是减少术后出血的有效方法。过细的造瘘管难以压迫肾瘘道，导致术后出血过多，一般选择比相应瘘道小2F的造瘘管，可以有效压迫肾瘘道创面，达到减少出血的S的。术后造瘘管留置时间要足够，造瘘管须在瘘道完全成熟后方可拔除，过早拔除造瘘管可能导致瘘道内血痂脱落而导致出血。经皮肾镜碎石术后如出现明显动脉性出血，经绝对卧床休息，持续膀