工业产品生产许可证申请书(样表)

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1、全国工业产品生产许可证申请书填写实施细则的产品名称产品类别：建筑防水卷材产品名称：建筑防水卷材企业名称：北京市建筑防水卷材有限公司（公章）与营业执照一致联系电话：010-1234567813801153265联系人：李立申请类别：发证√迁址□增项□其他□申请日期：年月日国家质量监督检验检疫总局印制13一、申请企业基本情况企业名称北京市建筑防水卷材有限公司与营业执照一致住所北京市朝阳区育慧南路3号 与营业执照一致生产地址1、北京市朝阳区育慧南路甲3号2、北京市海淀区知春路1号注：具体生产地址（分支机构或生产车间[备案]的地址）邮

2、政编码100035电话010-12345678传真 010-87654321电子邮箱Mfjk123@sina.com 组织机构代码12345678（与组织机构代码一致）经济类型股份公司（与营业执照一致） 工商登记机构北京市工商行政管理局朝阳分局 （与营业执照一致） 营业执照注册号87654321（与营业执照一致） 成立日期2004年5月6日（与营业执照一致） 经营期限11年（与营业执照一致） 固定资产（万元）300注册资金（万元）300（与营业执照一致） 年总产值1000万元年销售额920万元年缴税金额28万元年利润95万元法

3、定代表人刘俊（与营业执照一致）企业负责人王莉质量保证负责人张军联系人李立从业人员总数60人专业技术人员数8人13 其他需要说明的情况  异地生产，塑性体改性沥青防水卷材生产地在北京市朝阳区育慧南路甲3号；弹性体改性沥青防水卷材生产地在北京市海淀区知春路1号。 二、申报产品基本情况 项目总投资35万元年设计生产能力400万平米/年涉及国家产业政策的情况申请的产品属于产业政策限制类，但是企业成立于2004年5月6日，产业部门出具了申请产品符合建设时点要求，符合产业政策。《文件名》（xxx[2009]xx号）。产品单元产品品种、规格

4、型号产品标准申请类别改性沥青类防水卷材塑性体改性沥青防水卷材GB18243-2000新办弹性体改性沥青防水卷材GB18242-20001313三、企业主要负责人和技术人员情况（法定代表人、质量和技术负责人、开发设计、生产、工艺、采购、设备管理的主要负责人、检验人员等）序号姓名性别身份证号码职务职称学历所学专业工作年限工作岗位1234567王某某刘某某邓某某马某某袁某某贾某某李某某男男男男男男女120********120********120********120********120********120********12

5、0********法定代表人总经理车间主任综合部销售部设计部检验员注：行政职务（总经理、总工、车间主任）工程师工程师工程师工程师工程师会计师高级工程师注：职称资格证书（工程师等）本科本科本科中专中专本科本科管理建材化工机械制造营销建材化学分析40年30年15年15年12年8年6年注：本工作年限，不是工龄全面质检车间设备管理供销部设计部检验室注：部门或岗位13四、主要生产设备、工艺装备明细序号产品单元名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期1改性沥青类防水卷材密闭式沥青储存罐MB-2002完好罐区自制2001

6、-08-012001-08-012密闭式沥青储存罐MB-1201完好罐区自制2001-08-012001-08-013保温配料罐ZL-65完好配料间石家庄展立防水机械研究所2002-03-042002-06-274胶体磨JTR-23/0.11完好配料间丹东亿阳泵业科技有限公司2005-10-052005-10-285计量罐SCS-51完好配料间13吴桥天星电子衡器2003-03-022003-03-206有机热载体导热油锅炉YLL-1200MA1完好锅炉房吴桥导热油锅炉有限公司2005-01-132005-03-167浸油池Z

7、L500-011完好生产车间石家庄展立防水机械研究所2002-03-042002-06-278涂油池及厚度控制ZL500-021完好生产车间石家庄展立防水机械研究所2002-03-042002-06-27……......…....按与申报产品单元相关的所需的设备工装的实际名称填写（与细则内名称不一致的应注明细则中的名称）填企业实际设备/工装的规格型号国内的全称；国外的国别13五、主要原材料、外购件和外协件明细序号产品单元名称规格型号年需量标准名称和编号生产单位1改性沥青类防水卷材沥青90#5000吨90#沥青GB15180-

8、2000xxx特种沥青公司2沥青10#100吨10#沥青GB/T494-1998xxx石油物资销售处3SBS改性剂LG411300吨SBS改性剂Q/SH019.05.P003-1998韩国xxx4聚酯无纺布200g/平方米；280g/平方米600万平米聚酯无纺布GB/T179