食品生产许可证申请书(样表)

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1、附件1:食品生产许可证申请书（示范文本）申请食品品种类别及申证单元106饮料

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3、申请人名称全称（应与营业执照或企业名称预先核准通知书一致，并加盖印章；拟设立食品生产企业尚无公章的，申请人应由负责人签字确认）生产场所地址福建省**市**区（县）**乡（镇）***路（街道）**（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出）联系AXXXXXX联系电话XXX（固定电话及移动电话）传真XXXXXX电子邮件申请日期年月日（按实际提交申请的日期填写）首次申请口延续换证口变更口注意事项1.填写要实事求是，不得弄虚作假。

4、2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5.一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7.申请人提交本申请书一式3份。8.申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录申请人陈述2.申请人基本条件和申请生产食品情况表3.申请人治理结构4.申请人生产加工场所有关情况5.

5、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6.申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7.申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表2.申请人各项质量安全管理制度清单及其文本申请人陈述1.本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。2.本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。3.本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。4.本申请

6、人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。8.榊请人醐旬灣阖協U员附一烁3份＞9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。10.本申请人按

7、审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。11.本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到xx、月产量可以达到XX、年产量可以达到XX。本申请人承诺:愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。申请人签名/盖章：XX申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件汇总1称B-街路***镇}/(X丿J?•!*卩*咅—/县要/(X区个*朴有<*虬建地福细^/z0业表人营代责办定负已法写经堆匚)/与—项君口与{项XIZXXXX2米XX积2米XX

8、申请生产食品情况料饮061i••号准标如化四酵量AI4氯』和含砒、烷菌净计氯、XI/必/02三群菌札以、菌球帥锤卄知##mclt色度榊以数黄浊站<(凝金色高游、氏)hb贺洱°C铜甜志部bl础刘亂全5±♦{氏B2曲盘1列[(、酸沙八生X)//{X标爭计妙菌行电C1、病捉'以碳致按值{化、CPH物氯母年设计能力（申证产品生产线设计能力丿吨年实际产量（企业己设立（申证产品上年度产量）吨申请人治理结构职责身份证（明）文件号码法定代表人负责人王X（总经理）******************陈X（经理）★*★★**

9、*★**★*★★★★**投资人个人或公司注：本表需附治理结构图。治理结构图（应采用治理机构图描述,并配以相应文字简述企业领导层、质量管理部门、!1!生产部门、营销部门、采购部门等企业内部组织之间的关系。非独立法人的,应说明与所在母体组织之间的关系。）申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、工艺、工序名称该生产场点、工艺、工序所在地1粗滤-精滤-去离子净化f杀菌水处理车间2瓶（桶）及其盖的清洗消毒回收容器清洗消毒间3灌装封盖灌装车间4灯检包装车间5成品包装车间注：1.本表所报工序必须覆盖审查细则规定

10、的各工艺要求;2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂及国别日期完好状态1与设备名称一致粗滤设备多介质过滤器①1800x12001生产车间科中X(X司州公门技副2001.02.20完好活性碳过滤器①1800x1生产车广州XX科2001.02.2完好1200间技公司（中国）02精滤设备生产车广州XX科5um精密过滤器5umx3