慈溪同济妇科医院科室医疗质量考核

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1、慈溪同济妇科医院医疗质量考核细则的说明一、各科室要制定切实可行的年度工作计划，半年、年终有总结。完不成或不及时完成扣2--5分。二、各科室要认真执行各项诊疗常规，规范操作规程，严把质量关。三、各科室的质管小组要认真抓好质量管理，及时、定期作出总结及评估，提出整改措施，检查落实情况。四、各科主任要做好科主任手册的使用，要抓好质量管理、业务工作、抗生素应用统计、住院病历质量监控、单病种质量控制、危重病人抢救登记、医师交班本等的记录工作。五、医疗指标（任务指标）以统计指标为准。六、病历质量的检查以专家检查终末病历为主，结合

2、日常不定期抽取病房病历和病案室已存病历进行检查的方式。七、各科室要按时完成各项统计报表，以备检查，否则无考核成绩。八、按时、按要求完成医院临时交办的任务，完不成或不完全完成扣2—5分。九、科主任按时、按要求出席会议。请别人代替扣1分，迟到扣2分。缺席扣5分。医务科2007、1、1219一、临床科室：100分；（一）医疗质量和效率：34分项目分值评分标准评分办法得分科室管理床位使用率20分标准：按医院核定床位使用率80%计算每减3%，扣1分，扣完为止。增加不加分。收住院病人3分按专业分类收治住院病人每发现1人次滥收病人

3、，扣1分，扣完为止。科主任手册抗生素应用统计住院病历质量监控统计单病种质量控制统计危重病人抢救登记质量管理活动5分按要求必须及时记录。每缺项1次扣1分，扣完为止。业务学习及考核每月二次业务学习及一次业务考核。2分授课人员将业务底稿统一留存；全科人员留存考核试卷。每缺一次业务学习或考试扣1分；每缺1人次，扣0.5分，扣完为止。全院三基考核（1次/季度）4分全体主治医师及住院医师均需参加考核（包括轮转医师，轮转医师归届时的科室管理）。每缺1人次，扣2分，扣完为止。在每季度最后一月奖金中兑现。19（二）病案质量：20分项目

4、分值评分标准评分办法得分住院病历1、运行病历检查3分根据《书写规范》要求，按时完成各项记录。缺一项扣1分，扣完为止。2、终末病历检查8分①字迹清晰、工整、规范，项目资料完整，按时完成；由上级医师修改及签字。②病程记录内容精炼、重点突出，诊断准确，治疗及时，实验室、特检结果进行分析；会诊意见、上级医师查房分析处理意见记录完整；用药规范，无抗生素滥用现象。③按要求进行疑难、危重、术前、死亡病例讨论并做好记录。按规定扣分3、丢失病历6分零原因均扣找回扣1分，找不回扣6分。门诊病历4门诊病历及处方3分按《书写规范》要求完成和

5、书写，由门诊部检查审核。书写不规范一次扣1分。不写病历扣3分19（三）医疗规章制度：15分项目分值评分标准评分办法得分1、请示报告制度2分重大手术，危重、疑难病人及局级以上干部就诊要及时汇报；发生纠纷、差错、事故要及时汇报。本项内容以抽查和当月检查结果为依据，每一项做不到不得分。2、医师值班交接班制度2查看交班本缺一次扣1分。2、三级医师查房制度和病例讨论记录（疑难、术前、死亡等）5查运行病历和终末病历缺一次扣2分。3、会诊制度2一般会诊12小时完成，急会诊10分内赶到，外出会诊按《制度》办理。查看病历和听取发邀请会

6、诊的科室的反应，发现一次扣2分。4、首诊负责制2执行医院《首诊负责制的规定》不论是病人还是本院员工，反应一次扣2分。5、新技术新项目审批制度2按医院要求，所有新开展的项目必须进行审批未经审批，不得开展新技术、新项目，发现一次扣2分。19（四）其他11分项目分值评分标准评分办法得分1.输血管理2做好成分输血及安全输血工作，成分输血率达98%以上。当月不达标，扣3分。2.公共卫生任务3在承担公共卫生应急任务及全院重大抢救和医疗保健任务时，顾全大局服从调度，圆满完成任务。不服从调度不得分。3.健康教育3①做好病房和门诊宣传

7、栏和宣传页的健康教育知识宣传②住院和门诊病人对本次发病知识知晓率达到85%③按照医院安排承担健康教育进社区和相关知识的宣传活动每一小项不达标，扣1-2分。4.各项监测和上报工作3按医院要求认真做好恶性肿瘤、意外伤害、药品不良反应监测及死亡证明书的填写和上报工作。根据相应管理规定扣分。（五）医疗纠纷管理：20分（本条适合全医院的科室）科室发生的医疗纠纷差错、事故要及时汇报，经院医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为属于医疗事故的，科室当月总分为零分；不属于医疗事故，但存在医疗缺陷，给医院造成经济损失的，每一千元扣5分，不足一千

8、元按一千元计；对一般的医疗纠纷，虽没给医院造成经济损失，但已造成不良影响扣3分，个人处罚参照院《奖惩细则》执行。经上级有关部门鉴定为一级医疗事故者，扣除全科室一个月的全部医疗质量分（折合后的实分）。每降低一级逐减扣10分。19二、医技及其他科室：（一）麻醉科医疗质量考核实施细则：（70分。三级考核和医疗纠纷共30分）项目分值评分标准评分办法得分