二妙散的加减应用

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1、二妙散的加减应用吴晓龙(河南省洛阳正骨医院471002)【中图分类号】R285.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)21-0385-02二妙散,原名苍术散,最早见于元代危亦林所著《世医得效方》(1345年),元代朱丹溪所著的《丹溪心法》(1481年)首次将其改名为二妙散。方由黄柏和苍术两味药组成,临床主治湿热下注证。湿热流注筋骨,则筋骨疼痛;着于下肢,则足膝肿痛;湿热不攘,筋脉弛缓,则病痿证;若下注带脉与前阴,则为带下臭秽,或下部湿疮。此乃湿热俱盛之证,非渗利芳化所能胜任,唯以苦寒清热燥湿法最宜。二妙散方中以黄柏为君,

2、取苦寒以胜热,苦以燥湿,且善袪下焦之湿热。湿自脾来,故臣以苍术燥湿健脾,使湿邪去而不再生。两药相合,清流洁源,标木兼顾,使湿热得除,诸症自解。正如《医方考》所云:“湿性润下,病则下体受之,故腰膝痛。然湿未尝痛,积久而热,湿热相搏,然后痛。此方用苍术以燥湿,黄柏以去热,又黄柏有从治之妙,苍术有健脾之功,一正一从,奇正之道也。”二妙散历来被视为治下焦湿热痿蹵之佳配方剂。临床运用甚广,被收录在2000版《中国药典》。临床应根据病变的部位、湿热的轻重,以及兼夹证,或选用二妙散的衍生方,或与其他药物配伍,则功效更全面,治疗更只有针对性。1.湿热偏于腰膝

3、下位者,可选用三妙丸(《医学正传》)或四妙丸(《成方便读》)。三妙丸即二妙散加牛膝而成。牛膝能补肝肾,祛风湿,引药下行,故三妙丸专治下焦湿热之两脚麻木,痿软无力,或如火烙之热。四妙丸乂加薏苡仁,薏苡仁能利湿舒筋,故主治湿热下注之瘘证。《成方便读》说:“内经有云,治痿独取阳明,阳明者主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。苡仁独入阳明,祛湿热而利筋络,故四味合而为用,为治痿之妙药也。”四妙丸是专门用于“湿热下注,足膝红肿,筋骨疼痛”的湿热瘘痹方药。2.湿热偏于颈肩上部者,可选用芷葛二妙丸(《症因脉治》)。芷葛二妙丸方由苍术、黄柏、A芷、葛根、秦艽、独活

4、组成。临床主治湿热腰痛症,主要表现有内热烦热,自汗u渴,二便赤涩,酸痛沉重等,并奋腰部觉热,甚则肢节红肿,脉数,苔黄腻。治以清利湿热为主。白芷辛散温通,长于止痛。葛根甘辛性凉,轻扬升散,长于缓解外邪郁阻、经气不利,筋脉失养所致的项背强痛。秦艽辛散苦泄,质偏润而不燥,为风药中之润剂。风湿痹痛,筋脉拘挛,骨节酸痛,无论寒热新久均可配伍使用。因其性偏寒,兼有清热作用。1.病在肌腠,风热痛者,可选用四物二妙丸(《症因脉治》)。四物二妙丸由苍术、黄柏、羌活、白芍药、威灵仙、陈皮组成。主治:外感痹症,风热攻走作痛。也即风痹证,以疼痛游走不定为特征证,又名

5、行痹、筋痹。《素问•痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹。”《杂病证治准绳》:“风痹者,游行上下,随其虚邪与血气相搏,聚于关节,筋脉弛纵而不收。”《症因脉治》卷三:“风痹之症,走注疼痛,上下左右,行而不定,故名行痹。”2.湿甚者,宜选用长于渗湿的祛湿汤(《辨证录》)。祛湿汤由黄柏、苍术、泽泻、茯苓、木通、防己、杜仲、补骨脂、生姜等组成,主治湿热腰痛,重坠如带数千钱者。3.热盛者,可与《伤寒论》的白虎加桂枝汤合用,并加忍冬藤、虎杖等品。湿热轻重不同,苍术、黄柏的配伍用量也应调整。白虎加桂枝汤能清热通络止痛。主治风湿热

6、痹,骨节疼烦,壮热汗出,气粗烦躁,关节肿痛,U渴苔白,脉弦数等症。4.如寒热错杂,筋骨疼痛如煅,昼轻夜重,可用《丹溪纂要》治痛风方(苍术、黄柏、附子、麻黄、甘草、桃仁)。5.兼夹肾虚者,用七味苍柏丸(《医学入门》),黄柏、苍术、杜仲、补骨脂、川芎、当归、白术。七味苍柏丸主治湿热腰痛,动止滞重,不能转侧。6.偏于肝肾阴虚者,秘传加味二妙丸(《松崖医经方》),黄柏、苍术、川牛膝、当归、萆蘚、防己、龟甲、虎骨。临床表现有:湿邪为病,两足湿痹疼痛,或如火燎,从足跗热起,渐至腰胯,麻痹痿软。

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