肝门胆管癌外科治疗进展

《肝门胆管癌外科治疗进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、肝门胆管癌外科治疗进展【摘要】　　肝门胆管癌目前最有效的治疗手段仍是手术切除肿瘤。随着现代影像技术的发展，使得对肝门胆管癌与周围结构的关系进一步明确，手术方式的扩大化已显示出较良好的生存结果，尤其是对肝门周围的解剖特点和肿瘤的生物学特性的深入认识，使得这种疾病的治疗和预后发生了一定的改变，能否行根治性切除决定了患者的长期生存率。【关键词】肝门·胆管癌·外科治疗　　1　肝门周围解剖特点　　肝门部胆管是指以胆管分杈部为中心所划成的圆形范围，包括肝总管中上段，左、右肝管至横沟两端和其他进入这圆形范围内的肝管，包括解剖学上变异的肝管。肝门部胆管变异繁多，Ohkubo等［3］对165例行肝

2、切除的病人进行了肝门处肝内胆管汇合方式的研究发现，右肝管汇合方式可分为7型，其中4型（29/110）为右肝管缺失；左肝管汇合方式分为4型，其中1例（1/55）左肝管缺失。Cho等［4］对72例梗阻性黄疸病人进行CT胆管成像显示：86%病人4a、4b段肝管支形成单一的肝中段肝管，其中35%汇入左肝管，25%汇入Ⅱ、Ⅲ段肝管交叉处，20%汇入Ⅲ段肝管，只有6%汇入左右肝管汇合处。胆管系统接受肝动脉单独供血，Tohma［5］通过13例CT、血管造影和暂时性左或右肝动脉阻断指出左右肝动脉弓形交通支（CA）存在于所有病人中，在左侧CA62%来源于Ⅳ段肝动脉，38%来源于左肝动脉；在右侧CA

3、46%来源于右前肝动脉，15%来源于右肝动脉，38%来源于前二者；CA在肝外靠近肝门胆管分杈进入肝尾叶。对于肝管静脉回流研究较少，Vellar［6］指出，肝管分杈部的静脉丛形成大量分支（沟通静脉丛与邻近门静脉支），一些伴随左右肝管入肝，另一些分支进入第Ⅳ段或肝尾叶。2　肝门胆管癌的生物学特性2.1　缓慢生长和较好治疗效果的观点受到挑战　1965年Klatskin报道肝管分叉部癌13例，在病理学上全部为分化良好的腺癌，沿胆管壁缓慢生长，伴周围组织硬化或纤维化，侵犯神经是其特征之一，远处或淋巴结转移率低。其共同特点是用姑息的方法解除胆管梗阻后，病人生存时间较长。但随着研究的逐步深入和

4、临床病例的增多，这种肝管分叉部癌多为分化良好的腺癌的观点已逐步受到挑战。孟翔飞等［7］报道113例病例低分化腺癌所占比例较大（33.6%），中、低分化腺癌及黏液腺癌约占70.7%，且分化程度越差，浸润与转移的特征越突出，其中黏液腺癌和低分化腺癌的浸润及淋巴结转移率最高，预后亦最差。联合的临床病理研究提示肝门胆管癌转移发生较早，在32例切除者中26例已有转移［8］。2.2　区域性而非局部性疾病　肝门胆管癌生长在以肝管分叉部为中心的狭窄空间内，肝门胆管与门静脉和肝动脉紧密相邻，三者之间距离仅有1～2mm。神经侵犯是肿瘤侵犯的常见形式、血管浸润是肝门胆管癌的较常见的生物学特性，Naga

5、kauth分型采取不同的根治性手术方式，但多为肿瘤的局部切除。近年来肝门胆管癌的手术观念发生了明显的改变，从胆管肿瘤的局部切除，到附加肝部分切除、尾叶切除、血管切除、血管移植、高位胆管切除附加是可以直接对端吻合的，门静脉分叉部受浸润更适合半肝切除的门静脉分杈切除重建。Launois等［14］报道40例行手术切除者，25例合并肝切除，其中7例合并局部血管切除，3例用尸体供静脉移植物重建门静脉，30d死亡率为12.5%，合并肝切除者1~、3~、5~年生存率分别为66.7%、16.7%和6%，同时伴有血管切除者分别为64%、20%和4%。Jonas等［15］指出肝门切除和半肝切除作为肝

6、门胆管癌的治疗策略，仅获得了有限的切除率和根治切除率；为了提高病人的肿瘤切除率和长期生存率，肿瘤的外科治疗原则应当应用于肝门胆管癌的治疗中；由于肝门的解剖结构和胆管树在半肝内的变异情况，右三叶和门静脉主干切除具有与肿瘤外科治疗原则相一致的规律。Nagino等［16］分析105例患者，肝切除后43.8%发生了严重并发症，术后30d死亡率3.8%，死因为肝功能衰竭并发多器官功能衰竭、术后腹内出血。肝切除量少于50%肝功能衰竭发生率16.7%；肝切除量超过50%，肝功能衰竭发生率36.8%。Kag（n=39），若肝切除量大于肝脏体积的60%时，术前使用右门静脉栓塞（n=41）使剩余肝组

7、织增大，常规行扩大的右或左肝切除，甚至连同胰十二指肠切除，结果住院死亡率为1.3%；而49例已手术者，15例生存5年以上，其中14例属R0级切除；43例淋巴结阴性者5年生存率42.4%；54例切缘无癌的5年生存率为39.9%。3.2　姑息性治疗3.2.1　置管引流术　肝门胆管癌无法手术切除时，可于肿块近侧穿刺找到左右肝管，也可经肿块下方的胆管探查，向肿块方向逐渐扩张至肿块近侧，见有胆汁流出后置管引流。李森等[13]对不可切除的Ⅲ～Ⅳ型病例行经瘤体“Y”型切开胆总管至近端扩张的左右