进展期肝门胆管癌外科治疗策略.pdf

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1、弋实用医学2013年10月第25卷第10期·l087·经典Whipple手术术式多有改良，然手术入路上血管，胰头区域发生的肿瘤易侵犯上述血管，曾是基本定型。现代影像技术的发展使得术者对可切除传统PD手术的禁忌证，严重限制了壶腹周围肿瘤特性的评估主要依赖于术前的影像学检查，而非术中别是胰头癌的切除率。自Fortner倡导“区域胰腺切的探查。在PD切除标本中，腹腔干和肠系膜上动脉除术”以来，联合门静脉／肠系膜上静脉切除重建问题切缘是肿瘤最易残存的部位，改变手术入路以有利成为20世纪80—90年代胰腺

2、外科争论的热点，进于上述部位淋巴结的清扫促使部分胰腺外科医师重入21世纪以来对上述问题的争论已渐趋一致。联新审视传统PD手术入路的合理性。法国学者Pes．合静脉切除重建技术经过近30年的发展亦日趋成saux等提出肠系膜上动脉入路首先的PD术式，即熟和规范，其要点是：血管的切断应放在标本分离切行Kocher切开后，经腹膜后显露肠系膜上动脉，在除的最后阶段，切除长度≤4cm多可直接吻合，多数其右侧离断胰腺钩突，再进行PD切除的其他操作。患者可耐受脾静脉结扎切断，门／肠系膜静脉阻断的他们认为该入路可以

3、提高切除标本腹膜后和肠系膜时间在60min内通常是安全的，而静脉的切断吻合上动脉的阴性率，减少和避免Rl和R2切除。随后多可在20min内完成。虽缺乏大样本随机对照研德国学者Hackert等提出了胰腺钩突优先入路切除究，大量回顾性和非随机研究支持在肿瘤侵犯上述血术式，即在离断空腔脏器后，先在肠系膜上动脉右侧管或肿块与血管有粘连分离困难时采用这一技术。·离断胰腺钩突，最后离断胰颈部完整切除标本。如何胰腺癌侵犯肝总动脉、腹腔干和肠系膜上动脉提高R0切除是外科医师的不懈追求，上述入路以改通常被认为是P

4、D手术的禁区，近年不断有胰腺外科善腹膜后和肠系膜上动脉切缘阴性率为目的，临床实医师向这个禁区发起冲击。与联合静脉切除重建不践证明可行，有一定的合理性。但手术入路不仅考虑同，联合动脉切除重建手术风险大，远期疗效差。但切除的彻底性，尚需考虑手术的便捷及创伤的大小，如能安全切除，结合放化疗，与未切除者相比可显著且上述入路较之传统入路能否提高R0切除率仍缺乏改善生活质量，延长存活时间，对一部分经过严格选循证医学的证据，故并未被多数胰腺外科医师接受。择的患者可审慎的使用。(参考文献略，读者需要可向编辑部索

5、取)7联合血管切除PD收稿日期：2013—10—04胰头从前向后逆时针方向包绕门静脉和肠系膜(本文编辑：钟美春)进展期nTfq~]_B管癌外科治疗策略吴胜东，陆才德doi：10．3969~．issn．1671—0800．2013．10．004【中图分类号】R735．8【文献标志码】C【文章编号】1671．0800(2013)10．1087—03肝门胆管癌(HC)虽不常见，但发病隐匿、切除率的更新、手术技术的进步和对HC生物学特性认识的低、预后差，迄今根治性手术切除仍是HC患者有可能加深，HC外科

6、治疗策略发生了很大变化。现结合文获得长期存活的主要手段。HC被认为是外科手术禁献复习和宁波市医疗中心李惠利医院自2005来150区，国际上对HC手术切除报道始于1963年，国内则余例手术治疗经验，谈谈进展期HC的外科治疗策略。于1989首次报道对本病的治疗。随着现代外科理念1术前黄疸的处理作者单位：315040宁波，宁波市医疗中心李惠利医院进展期HC常存在胆道梗阻，临床表现为黄疸通信作者：吴胜东，医学硕士，副主任医师。浙江省医学会创及反复发作的胆管炎。术前胆道弓i流可改善肝功能伤学分会青年委员，

7、宁波市医学会器官移植学分会委员，宁波市优秀中青年卫生技术人才。Emaiharsdrell@hotmail．corn及全身状况，增加对肝切除的耐受性，降低手术风险。·l088·ModemPracticalMedicine，October2013，Vo1．25，No．10但胆道引流延长术前准备时间，增加胆道继发感染大限度保存肝组织，降低手术风险，但肝尾叶和肿瘤的概率及癌细胞窦道种植的可能，故有学者对HC术侧胆管切缘无法保证，很难达到R0切除。切除过前胆道引流持不同意见。笔者采用目前较为认同绝深，肝断

8、面常出现超过4支以上的胆管开口，加上吻对胆道弓I流指征为：合并胆管炎、总胆红素合口深在，将使得胆肠吻合非常困难。故局部肝切(TBil)≥300lamol／L；相对指征为长期黄疸致肝储备除仅适合乳头型的BismuthI、II型，在肝储备功能允功能下降，体能状态评分(PS)>2级，预计肝切除体许前提下，大多数HC需行规则的肝叶切除，既能提积超过全肝体积60％及凝血酶原时间显著延长者。高R0切除比例，手术风险和难度亦小于局部肝切胆道引流可选择经皮肝穿刺胆管弓I流(PTCD)、经内除。尾状叶紧邻第一肝门