减少低位直肠癌全直肠系膜切除吻合口瘘的手术策略

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1、减少低位直肠癌全直肠系膜切除吻合口瘘的手术策略作者：廖忠，马小平，廖国庆，张光全【关键词】减少　　[摘要]目的探讨术中有效减少低位直肠癌全直肠系膜切除吻合口瘘的手段。方法回顾分析本院2002年至2005年58例低位直肠癌行全直肠系膜切除术的临床资料。结果吻合口瘘4例，发生率6.9%，无再次手术病例。结论缩短手术时间、良好的血供、双吻合器、加强缝合、有效盆腔引流是减少吻合口瘘的有效措施。　　[关键词]低位直肠癌；全直肠系膜切除术；吻合口瘘　　Abstract:ObjectiveToexploresomeeffectualtreatm

2、entthatcanabateanastomoticstotmafistulaaftertotalmesorectalexcision(TME)forlocancer.MethodsTotally58patientsoflocancerunder2002to2005inourhospital,37maleand21female,toanusandclassifiedasDukesAin18cases,DukesBin33casesandDukesCin7cases.ResultsAnastomoticstomafistulaocc

3、urredin4cases(6.9%)andnobodyneededreoperation.ConclusionTherearesomeeffectualmeasuresinabatingtheanastomoticstomafistula,suchasshortoperationtime,goodbloodsupplytotheanastomoticstoma,applicationofdoublestaplingdevice,rEinforcedsutureofanastomoticstomaandeffetivedraina

4、ge.　　Keycancer;totalmesorectumexcision;anastomoticstotmafistula　　全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision,TME)也称直肠周围系膜全切除术(pletecircumferentialmesorectalexcision,CCME)。英国医生Heald于1982年首先提出“全直肠系膜切除”[1]。TME使局部复发率显著降低（6%）、5年生存率明显提高（68%）、保肛率的增加，使患者生活质量显著改善[2]。故TME已被作为直肠癌手术的“金标准”。T

5、ME需要更低位的吻合，使TME后容易发生吻合口瘘[3-4]。Heald报道吻合口距肛缘7.5cm以下者19.4%发生吻合口瘘[1]。本文选取自2002年开展TME手术以来收治的58例低位直肠癌行TME手术的病例，进行回顾性分析，以探讨减少低位直肠癌全直肠系膜切除术吻合口瘘的有效手段，供临床参考。　　1资料与方法　　1.1临床资料　　本组58例，男性37例，女性21例，平均年龄63岁。病灶与肛缘距离均在5～7cm间，术前经结肠镜活检证实直肠癌。其中DukesA18例，DukesB33例，DukesC7例。　　1.2手术方法　　手术均

6、按照TME原则进行直肠癌低位前切除。切除范围远端距肿瘤2～3cm，近端距离为10～15cm。方法：直视下锐性游离完毕后，选用国产6cm直线闭合器距肿瘤2～3cm关闭直肠远端，钳夹需切除肠段两端，切断后移出体外并立即送病理检查。病理检查两断端阴性后，近端荷包缝合（荷包钳）放入底钉座并收紧，经肛门放入国产KYGl。　　1.3引流及术后处理　　盆腔经腹膜隧道放置普通单腔橡胶引流管1根。引流均放置12～14d，未发生瘘则拔管，如发生瘘则保留。术后均行辅助化疗。所有病例随访一年以上。　　2结果　　本组共发生吻合口瘘4例，发生率6.9%。发生

7、时间：10～12d者3例，13～14d者1例，平均引流量50～100ml，漏出物多为黄色浑浊液体伴粪渣。患者仍可照常进食。为保持引流管通畅仅1例更换了引流管，余未做特殊处理。4例均仅延长住院时间1周，其后带管出院，门诊换药随访，引流减少后逐日退管至痊愈。引流留置最短时间为瘘发生后7d，最长时间为1个月。未发生弥漫性腹膜炎或进行结肠造口。经术后化疗，一年以上随访结果：6例出现远处转移，无1例局部复发。　　3讨论　　3.1低位直肠癌TME易发生吻合口瘘的原因　　主要原因有：　　①低位TME难度较大，导致手术时间过长。Heald报道早期

8、开展TME时吻合口瘘发生率曾高达20%以上[1]，表明初期经验不足是导致吻合口瘘发生的主要原因。　　②肿瘤位置低，一般都切除了全部直肠系膜，造成远端直肠吻合口血供较差，从而影响吻合口愈合。　　③低位吻合张力高，传统手工缝合不确切，易导致吻合口间隙过