微创治疗腰椎间盘突出症临床研究

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1、微创治疗腰椎间盘突出症临床研究武惠生（上海市奉贤区中医医院骨科201400）【中图分类号】R681.5+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0219-02现代外科的发展趋势是手术的微创化和智能化，随着光机电技术的发展，微创脊柱外科的时代己经来临，近年来在脊柱外科领域微创技术迅速发展，新的技术不断出现，应用范围不断扩大，目前脊柱内窥镜下微小创伤的椎间盘摘除术，己在临床取得了令人鼓舞的疗效，但是，尽管微创手术具有创伤小、失血少、住院时间短等优点，但其操作技术困难，医生培训周期长，且手术时间较长并具有潜在严重并发症的危险。以上存在的问题，正

2、是木文想探讨的，现总结如下：1临床资料1.1一般资料木组病例内窥镜下手术完成三十例，其中男性12例，女性18例；平均年令41.6岁（29〜60）,手术部位：L5S1右侧突出10例，L5S1左侧突出7例，L4、5右侧突出7例，L4、5左侧突出6例；所有内窥下腰椎间盘切除术均只作单节段手术。同时选用同时期完成，采用传统切开手术方式腰椎间盘突出症病例三十例，作为对照组，其中男性20例，女性10例，平均年令48.9岁（19〜82）,手术部位：L4'5及L5S1双节段突出二例，L3'4及L4'5双节段突出一例，L3'4突出一例，L4'5左侧突出9例，L4'5右侧突出5例，L

3、4'5中央型突出3例，L5S1右侧突出4例，L5S1左侧突岀5例。1.2手术方法硬膜外麻醉下，根椐术前CT及MRI病变节段，以克氏针横置于病变节段龙胆紫标记，C形臂X光机透视定位，然后于棘突旁一厘米纵切约二厘米切U,切开深筋膜，紧贴棘突旁剥离器分开骶棘肌直达椎板，用神经探子再次辩别椎板及间隙位置，逐节置入工作套管，连接竿及固定器安装，接上镜头及电视机、冷光源，先用直角刮勺，搔刮椎板外软组织，使椎板外及其椎间隙显露清晰，然后用弯头刮勺分离椎板下缘，使黄韧带上缘分离，并咬去病变间隙大部份椎板及小关节内缘，使黄韧带上缘及外缘游离显露下方硬脊膜，直角探针探查黄韧带下方无粘

4、连，枪式咬骨钳提拉起黄韧带将之逐步咬除，直至显露神经根及病变椎间,吸引拉钩牵开硬膜向对侧，显露突出的椎间盘，直视下尖刀十字切开后纵韧带,髓核钳伸入椎间隙，取出变性突出之髓核及纤维环，直至无松动及脱落髓核，神经根管狭窄者可适当扩大，直至神经根压迫解除，清洗创面清点器械，硬膜外可置入透明质酸钠及明胶海棉，以防止粘连。手术难点在于切除黄韧带吋，有吋进入过深，会伤及硬脊膜，造成脑脊液漏，且因工作套管狭小，难以做到修补；预防的方法是在咬除黄韧带时，先将咬骨钳向上提拉一下，如无粘连再咬除；第二个难点是在切开纤维环吋，最好是在直视下进刀，因为现在的内窥镜只能作到平面视图，没有立

5、体感，极易误伤周围的神经组织；以上两个问题，只要操作吋小心，采取一定的规范方法是可以避免的，而最大的难点，是如果术中出血过多,iL广泛滲血吋，会使术野模糊，难以安全的进行手术，又因术野狭小，不能进入过多的器械及止血材料，所以为保证手术安全，此吋最好改为切开术式，不能为了微创而微创造成不必要的后果。1.3结果本课题微创术式腰间盘切除30例，其中四例因创面出血难以控制，不得以改切开术式完成手术，另冇二例疗效为较差者，亦是因术中出血控制欠佳所致，故以此六例病例为样本均数，其它24例做为总体均数，以其术前检测四项凝血功能为指标，分别作出统计学处理。求出各项指标的T值及P值

6、：凝血酶原吋间(PT)：T值=0.5784,P值>0.05。凝血酶时间(TT)：T值=0.5169,P值>0.05。活化部分凝血活酶吋间(APTT)：T值=0.3423，P值>0.05。纤维蛋白原(FIB)：T值=0.2165,P值>0.05。结果，其P值均大于0.05,检测值无显著性差别，说明术前凝血功能状态与术中出血情况无正相关。内窥镜下手术组三十例病人中有四例失败，苏中三例术中因创面出血多，一例因硬膜外粘连及出血，后改为切开术式完成手术，切开术式组所冇病例均成功，疗效评价按日本腰背痛简单评分标准进行，优：10分；良：7.5分；可：5分

7、；劣：2.5分。分别求得内窥镜下手术组疗效平均数8.27;传统切开手术组疗效平均数8.08；经统汁学处理t值为0.387,P>0.05,两组样本间差别无显著性。两组病例选取年龄情况，设内窥镜下手术组为XI，传统切幵手术组为X2，XI样本均数=41.667岁;X2样本均数=48.967岁；经统计学计算KT值=3.150，P<0.05；两组样本均数间有显著性差别。2讨论本组病例全部使用国产脊柱后路镜手术，术中体位为俯卧位，椎间定位：龙胆紫标记，克氏针粘贴于病变椎间隙，C形臂X光机电透证实无误；全组病例未发生定位错误，有四例因术中出血难控制，及硬膜外粘连，为安全考

8、虑改切开完