脑水肿应用甘露醇致急性肾功能衰竭的高危因素

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1、脑水肿应用甘露醇致急性肾功能衰竭的高危因素【关键词】脑水肿　　甘露醇既是渗透性组织脱水剂，又是较强的自由基清除剂。20%甘露醇高渗溶液静滴，可产生快速强力脱水利尿作用，从而降低颅内压及眼压，在治疗脑水肿、青光眼中已广泛应用。然而在临床应用中，甘露醇致急性肾功能衰竭（ARF）屡有发生，已引起临床重视。作者就本院1995年1月至2005年10月收治不同病因所致的脑水肿患者3126例，其中因静滴甘露醇发生ARF54例作临床分析如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　54例患者分为年龄组，剂量组，并发症组和

2、年份组。男30例，女24例。年龄46～87岁，＜50岁2例，50～60岁13例，≥60岁39例。病因：脑溢血39例，脑梗死11例，脑肿瘤1例，颅脑外伤3例。合并高血压38例，高血脂症32例，2型糖尿病17例。入院初查尿常规，血尿素氮，血肌酐正常。同时使用第一代头孢类6例。　　1.2治疗方法　　本组使用20%甘露醇250ml41例，125ml13例，3～6次/d，30min内快速静滴。每日用甘露醇75～300g，≥200g/d38例，连用2～14d。治疗后2～7d出现少尿或无尿。并有恶心、呕吐或恶心、呕吐

3、较前加重。尿常规出现蛋白（+～?）45例；血尿（+～?）39例，管型尿8例，测血尿素氮8.91～38.7mmol/L,血肌酐189～608μmol/L，伴有不同程度高血钾，代谢性酸中毒，临床诊断ARF。　　1.3统计学处理　　计量资料用均数±标准差（x±s）表示，各组ARF发生率的比较用χ2检验。　　2结果各组ARF发生率比较见表1。发生ARF后立即停用甘露醇及第一代头孢类抗生素，换用速尿（部分用甘油果糖）利尿，同时给予扩容，纠正酸中毒及电解质紊乱，并给予小剂量多巴胺，酚妥拉明扩张血管。有10例经上述处

4、理后仍无尿，给予血液透析治疗。透析2～3周后尿量逐渐增多，肾功能好转。2例放弃治疗。其余42例在12～48h后尿量开始增加，浮肿减轻，随之尿素氮，肌酐下降。2个月内死亡10例，其中8例死于多脏器功能衰竭。痊愈39例，演变为慢性肾功能衰竭5例（血肌酐206～386μmol/L）。表1各组ARF发生率（%）比较（略）(责任编辑：)　　3讨论甘露醇静滴后除很少一部分在肝脏转变为糖原外，绝大部分滞留于血液中，于用药后20～30min开始明显提高血浆渗透压，1g甘露醇可产生渗透浓度5.5mOsm/L［１］,注射1

5、0g甘露醇可带出体内水分200ml［２］，并产生明显的利尿脱水作用。临床使用中发生急性肾功能衰竭，可能与以下因素有关：(1)年龄：本组54例ARF中，≥60岁39例，≥60岁组和＜60岁组在ARF发生率上差异有非常显著性，与李政报道相一致［３］。这与老年人存在不同程度的动脉硬化及器官功能的退变，有效肾单位减少，肾脏贮备能力下降有关。(2)剂量：本组54例中，有38例的ARF发生在每日用量200g以上时，≥200g组和＜200g组ARF的发生率差异有非常显著性（P＜0.01）。表明ARF的发生率与甘露醇剂

6、量呈正相关。故甘露醇用量不宜过大，一般75～150g/d，不可因脑水肿严重而随意增加甘露醇的剂量和次数，脑出血患者易出现肾衰竭［４］。在老年患者，脑出血患者及应用甘露醇有一定积累量时，应随病情缓解而调低用量或使用甘油果糖。(3)输入速度：一般要求甘露醇必须在30min内输入。但输入速度过快，短时内血容量剧增，导致一过性血压过高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降导致ARF［５］。(4)合并症：本组54例ARF中合并高血压38例、高血脂32例、2型糖尿病17例。高血压、高脂血症患者常合并肾小球动脉硬化，肾小球滤

7、过率下降，肾功能轻度减退。糖尿病可并发糖尿病肾病。本组有并发症的ARF发生率占1.86%，无危险因素占0.61%，两组比较差异有非常显著性（P＜0.01）。(5)水电解质平衡：使用甘露醇时应使组织保持在轻度脱水状态。过多的利尿而忽视水电解质的适当补充，极易因血容量在短期内锐减而致ARF。一般24h的尿量应控制在2500～3500ml，液体的入量略少于出量。同时补液时应按胶晶比例，以平衡盐液为主，以保证正常的肾小球滤过率。必要时于用药前测定肾小球滤过率，以了解肾储备功能。对有高危因素患者，预防性使用肾血管

8、扩张药物，或半量、短期诱导性使用甘露醇，或改用其他利尿剂。本组前5年和后5年ARF发生率差异有显著性，后者明显低于前者（P＜0.05）,可能与近几年来采取减少甘露醇用量，减慢输入速度，掌握用药指征，密切监测尿常规及肾功能等措施有关。【