等级医院现场评审注意事项

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1、等级医院复评办公室2015.11模拟评审尚存问题反馈及迎检注意事项第一部分模拟评审尚存问题反馈10月24日，罗杰院长、涂自良副院长和评审办专班人员一行陪同外请专家对我院后勤、保卫、高压氧、信统处、政工处、监审处、信息资源部进行了现场模拟检查。专家肯定了我院的评审工作，提出了许多宝贵的指导意见和建议，对我院评审工作起到了很好的促进作用。同时也指出了现有的不足之处，存在问题如下：食堂1、纸碗裸放不卫生。一次性餐具要有来源，三证齐全，卫生安全可追溯。一、后勤中心2、外来包装袋、包装盒不能直接放置保鲜冰箱，建议用食品保鲜盒或保鲜袋装食品再放入冰箱。3、留样冰箱没有温湿度计、没

2、有温度湿度登记，并且标签不规范。4、生熟案板要有标识，生熟刀具也要有标识。5、储存间的门要加挡水板，建议加可活动式挡水板。6、垃圾桶过大，且放在食品加工间和通道上，不卫生也不利于消防。7、高温消毒后餐盘上仍然有水，高温消毒后，储存的餐盘上不应有水。8、现场环境仍有待改善，液化气罐随意摆放，部分设备锈迹斑斑，需要进一步整理、整修。9、资料最好不要放在办公室，留在现场备用（健康证、培训演练记录等），食物中毒上报流程图要进资料盒。10、食堂门口卫生间要按院感要求配洗手图、干手纸巾盒、洗手液。11、一次性餐具用品购进要有协议文书、正归渠道（例如超市购进）购买的东西要留存发票。

3、轮转库污染物品车不规范，平车容易导致物品在运输过程中污染或掉落，应改换有挡板的车子或专用被服运输桶。高压供电查看应急演练记录，记录没有体现备用发电机启动时间，另外应急预案分析过于简单，记录不细致。建议要考虑周全，考虑停电后临床、计算机、电梯、医嘱系统、门诊药房等地方的应急处理。可回收垃圾站工作人员要有培训记录。后勤仓库应该设置专门的应急物资区域，各类应急物资应齐全，包括食品等物资。体现不同应急队伍专业性，不同应急的物资分类摆放，如地震应急物资、传染病疫情应急物资。医疗废物暂存处处理感染性医疗废物前后应做好职业防护和消毒隔离，建议院感科对此进行培训。污水处理站盐酸库一定

4、要双人双锁。木门上的明锁建议更换为规范的双人双锁。综合事务部1、查看计量设备台账、设备管理台账、大型设备管理资料。需要补充检测统计表、合格率情况。2、补充在用设备、修理中和报废设备的数量登记，被访谈者要知晓各类设备数量，对答自如。3、查看大型设备经济情况审计情况记录，购买设备申请单无申请科主任签字，大型设备成本效益分析报告未体现监审处参与，审计报告做的不规范不完整。50万元以上大型从计划、立项、论证、招标、审批、购进、成本效益分析等方面均应体现规范审计工作。4、补充职能部门监管资料。5、检查不良事件上报等级。临床上报不良事件有记录，但是后勤人员在巡查过程中发现问题，也

5、应该报告不良事件。二、高压氧现场及资料做的很好，但提问“三重一大”等公共条款需知晓的，没有答上来。现场评审时如果专科条款做的好，提问公共条款。三、保卫处1、敬业楼一楼消火栓不应上锁，应该随时能打开。消防和安防的监督记录应体现发现的问题。2、补充巡查发现问题下达给科室的整改记录。3、保卫处办公室堆放物品杂乱，插座电线在地面缠绕，容易有火灾隐患。四、信息统计处1、建议资料放在一楼病案室备查。2、人员一览表建议去掉统计人员数量，只放病案人员。3、病历检查资料里要放入质控资料、处罚情况资料、病案回收率资料。4、上墙制度要增加复印流程、封存流程和复印病历的价目表。5、不建议查看

6、库房，提供微缩资料即可。五、政工处1、建议迎检介绍科室时，介绍承担条款是什么，承担核心条款有哪些，自评为“A”的核心条款有哪几条。2、补充“满意度调查资料”，满意度调查结果、分析、整改、措施等资料。3、建议迎检时医院汇报PPT中加1-2张医院文化建设内容。4、满意度相关数据集中管理，人事、发策、质控办总结性资料收集到政工处。六、监审处要有体现医德医风考评记录与绩效挂钩的资料，考核情况具体到科室，具体到人。七、信息资源部1、整体环境拥挤杂乱，有报废设备堆放。2、查看外出人员（出差、下派、进修）的ID有正在使用情况，建议用CA认证监管外出人员ID使用。3、危机值管理工作需

7、要做更细致，电子预警的危机值应与纸质登记一致。4、信息资源部应该给临床提供便利的数据查询方式。5、办公区域和库房混为一体，堆放杂乱专家边检查边指导，给我们介绍了很多迎检经验，最后总结如下：1、自身专科条款要准备好，会被询问公共条款。知晓率100%，90%、80%……的条款都会提问。2、不是本部门负责的条款，被问到时不能说“不知道，不是我部门分管”，问道后也要耐心介绍。例如问信统科病历质量质控（医务处负责）时也要回答。3、行政科室被检查时不要过多介绍自己科室，说的越多越容易有漏洞。只需介绍承担条款是什么，承担核心条款有哪些，自评为“A”的核心条款有那几