腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌的临床进展

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1、腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌的临床进展【关键词】腹腔镜原发性肝癌肝切除术　　自从1991年REich首先报道腹腔镜肝脏肿瘤切除以来，随着腹腔镜肝脏手术经验的不断积累、操作技巧的不断提高，以及新的腹腔镜专用器械、设备的出现，腹腔镜肝切除术（LaparoscopicHepatectomy，LH）在原发性肝癌治疗中的应用得到快速发展，并显示良好的疗效。本文就腹腔镜肝癌切除术在病例选择、手术操作要点及断肝技术、常见并发症及预防措施、安全性及可行性和发展优势等临床进展作一综述。　　1腹腔镜肝癌切除术的病例

2、选择　　由于肝脏的解剖及生理特点，以及缺乏专用手术器械等因素，使腹腔镜下肝切除难度较大，体现在以下几个方面［1］：①肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供，血运丰富，切除时易出血，术中难以有效控制；②术中视野局限，暴露困难，操作难度增大；③腹腔镜下难以应用开腹手术的切肝技术，如阻断肝门、用手灵活地压迫肝断面止血、缝合止血等；④缺乏理想的腹腔镜断肝器械及设备。因此，腹腔镜肝切除病例具有高度的选择性。　　对于应用腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌的适应证有比较一致的看法［2～5］：①病变部位是能否行腹腔镜肝切除术

3、的关键因素，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段浅表的肝脏占位性病变，尤其是位于左肝外叶、右肝前段的边缘型肝脏病变，是最佳适应症；②肿瘤大小不宜超过7cm-10cm，肿瘤过大则难以操作，且肝切面过大容易造成难以控制的大出血；③无肝内转移及其他远隔器官转移；④无门静脉癌栓；⑤无上腹部手术史；⑥心、肺、肾等重要脏器功能正常；⑦肝功能的储备状况是病例选择的一个重要因素，要求肝功能Child分级为A级或B级。　　在目前现有条件下下述情况不宜作腹腔镜肝切除术［6］：①位于I、Ⅶ、Ⅷ段的病灶，因其解剖部位特殊，不易暴露，

4、且与肝脏主要大血管相邻，勉强手术容易导致难以控制的大出血；②病灶大于10cm或位于肝实质深部或同时需要切除3个以上肝段者；③肝癌病灶超过3个，或病灶虽不大，但无法保证切缘无癌浸润的要求者；④病变已侵犯下腔静脉和肝静脉根部，镜下显露困难，不易控制出血；⑤合并肝内转移及其他远隔器官转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清；⑥肝功能分级ChildC级，或其他重要脏器功能不全；⑦有上腹部手术史且腹内粘连严重、严重肝硬化、门静脉高压为相对禁忌症。但Dulucq［7］报道在完全腹腔镜条件下完成2例尾状

5、叶肿瘤切除术，说明位于特殊部位的肝肿瘤并不是腹腔镜肝切除术的绝对禁忌症。　　2腹腔镜肝癌切除术的操作要点及断肝技术　　2.1麻醉方式：一般选择气管插管全麻，但复合硬膜外麻醉更为合适［8］，因为硬膜外麻醉可阻断术中伤害性刺激的传入，降低应激反应的程度，术中呼吸、循环波动平稳，术后苏醒时间及苏醒质量优于单纯气管插管全麻。　　2.2术中患者体位：术中患者的体位非常重要，正确的体位有助于肝脏的显露，方便手术操作。对于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ段的手术，患者取平卧位，双下肢分开，术者站其间，两边是助手［9］。对于

6、Ⅵ段的手术，患者取左侧卧位以使肝右后叶及其后方能够很好暴露，术者站腹侧，对侧是助手［10］。　　2.3术中腹腔镜超声（LUS）的应用：随着腹腔镜手术的广泛应用，术中对于肝脏的正确评估越发重要。LUS能准确定出肿瘤的位置及边界，避免了肿瘤次全切除；同时LUS能明确肿瘤毗邻肝内血管及胆道的行径和关系，指导肝切除，减少了突发的镜下难以控制的大出血的风险［11］。　　2.4针对不同部位、不同范围的病变采取不同的手术方式：腹腔镜肝癌切除术根据肿瘤所处的位置不同、手术的方式和范围不同，可分为腹腔镜肝局部切除

7、或楔形切除术、次肝段切除术或肝段切除术、肝叶切除术、半肝切除术和扩大的半肝切除术。对于肿瘤位于左半肝实质中的肿瘤,刘荣等［12］认为在现有的手术器械条件及在不阻断全肝血流的情况下，可以安全地进行腹腔镜左肝外叶解剖性切除。对于肿瘤位于右肝表面或肝脏边缘时,选用肝脏局部切除术［13］,不需解剖第一肝门和第二肝门的脉管结构,在游离肝脏以后即可按上述离断肝实质方法距肿瘤边缘1cm以上断肝。　　2.5断肝技术：成功有效的断肝及止血是腹腔镜肝切除术的关键。目前断肝技术有缝扎法（Suturing）、水喷刀（i

8、croH2O以下，被证明是减少术中出血简单而有效的方法。选择性应用入肝血流阻断法，可明显减少术中出血，同时可避免术中出现不可控制大出血而中转开腹。　　3.2CO2气栓［2，3，19］：极罕见，因为CO2可溶性极高。CO2气栓一般发生在肝静脉或门静脉损伤时，高压的CO2气体随静脉大量进入心脏，此为腹腔镜肝切除术时最大的致死原因。肝切除之前在肝脏外解剖出肝静脉，钛夹夹闭，可预防肝静脉内气栓的形成。若术中可疑静脉损伤，为预防气栓，应立即将病人置于头低脚高位，并中止CO2输送。术中将腹内压控制到小于10