枕颈部畸形伴脊髓损伤的治疗论文

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1、枕颈部畸形伴脊髓损伤的治疗论文范国华，胡学昱，罗卓荆【关键词】畸形【关键词】畸形；颈椎；脊髓损伤0引言上颈椎畸形即枕颈部畸形，是指寰枢椎和其附属结构及与之相连的枕骨及其包含的神经组织等，由于先天发育因素造成的解剖结构异常，有时伴有远部畸形.枕颈部发育畸形临床上并不少见.该部分结构复杂，加之胚胎发育过程特殊，可发生多种结构并存的畸形.freelm皮质骨螺钉将植骨块固定于寰椎后弓的两侧残留部，随后经2枚螺钉尾端和棘突内固定，以重建其稳定性，术后Halo支架外固定.以Hailfax和Apofix为代表的椎板夹后路内固定系统亦可用于游离齿突小骨患者，但前

2、提是寰椎后弓必须完整.Nishizaan等［7］比较分析行Magerl螺钉附加后路钢丝融合和仅行后路钢丝融合术的患者，发现行Magerl螺钉内固定者均获得融合，而行后路钢丝内固定的8例患者中仅7例融合成功；两组患者的融合率分别为98%和86%.生物力学研究示后路Magerl螺钉内固定是一个相当适合源于寰枢椎不稳的手术技术，且和其他寰枢椎内固定技术相比，经C1～2关节内固定可在旋转和侧屈上提供最好的稳定性.Magerl技术要求寰枢椎近乎解剖复位和椎动脉解剖正常，且经C1～2关节螺钉的置入技术要求高，术中可能导致神经血管损伤，甚至灾难性后果.须注意的

3、是，超过20%的患者因枢椎横突孔解剖学变异而不能行经C1～2关节螺钉内固定［8］.术前行椎间孔和椎动脉的细层CT扫描，可较好地显示异常椎动脉走行，如椎动脉在经Cl～2关节螺钉的钉道范围内，则不宜行经Cl～2关节螺钉内固定.计算机导航系统在颈椎外科的运用，一定程度上提高了上颈椎手术的安全性、可靠性和螺钉置入的准确性.cGregor线或McRee线，断层片及CT片扫描对了解该部位骨性结构的形态、相互关系，确定其发育缺陷有一定帮助，MRI对了解神经受压部位和程度是必要的.2.3治疗对于没有或仅有轻微症状而无进行性神经损害的颅底凹陷患者应定期随访，不需要

4、治疗.神经系统受压是手术的指征.手术方法的选择，应考虑神经组织受压的原因，畸形的特征以及伴发其他畸形的情况.单纯颅底凹陷者，若有延脊髓与后组神经受压症状，宜行枕肌下减压术.合并有寰枢椎不稳或脱位者，经行颅骨牵引复位术而不能复位或脊髓症状仍存在时，则应根据压迫来自前方还是后方而确定手术方案.2.3.1经口腔前路减压经口咽入路切除齿突减压是目前多采用的手术减压方式.手术适应症：①症状和体征以锥体束征为主；②齿状突高出钱氏线15mm以上；③MRI证实齿状突突入枕大孔，延、颈髓腹侧受压；④前、后方均受压且以前方受压为主.符合上述一条者均应考虑行前方减压.

5、虽然该入路能在直视下实施齿状突切除，但手术操作复杂；手术区深而狭小，病变显露欠清楚，可能发生定位错误；必须切除寰椎前结节后才能切除齿状突，破坏或加重了寰枢椎之间的稳定性；存在脑脊液漏及颅骨感染的危险；甚至可发生神经功能恶化或猝死；减压后多数患者需二期行颈枕融合［11，12］.2.3.2后路减压国内开展后路枕下减压较多，对绝大多数患者是非常有效的.手术治疗的目的是通过咬除枕骨鳞部，增加后颅凹容积，松解环枕筋膜，解除对神经组织的压迫，改善其血液循环和脑脊液循环.有学者认为单纯上颈后结构切除减压而不作内固定或植骨融合，早期可获满意效果.但由于枕颈畸形的

6、不稳定，加之手术所致结构的破坏，导致新的致压作用，影响了远期效果.宋跃明等［13］认为,单纯枕下减压不但不能治愈合并有寰枢脱位的颅底畸形，反而可能因寰枢脱位加重而加重病情.因此在实施枕大孔扩大术同时行枕颈植骨融合术以重建颈部的稳定性，兼有减压和稳定的双重作用,是提高疗效和防止复发的关键.对于手术中是否切开硬脑膜尚有争论，有人主张不切开硬脑膜［14］，也有人报道切开硬脑膜的临床效果远较未切开硬脑膜组的治疗效果显著［15］.对CT或MRI检查发现有小脑扁桃体疝或合并脊髓空洞者，及有脑室系统扩大、脑脊液循环通道梗阻者，应切开硬脑膜充分减压，并仔细剥离粘

7、连、重建脑脊液通道，以提高治疗效果.对单纯骨质畸形的患者可不切开硬脑膜，但骨窗要够大，同时要切除增厚的筋膜及束带样组织，以达减压目的.3寰椎后弓缺如寰椎后弓缺如是一种少见的先天发育性解剖结构异常,表现为寰椎后弓的部分或全部缺如.寰椎后弓的缺如可分两种形式,即有后结节残存的Keller型和旁正中部残存的Brocker型.上颈椎软骨内每节都含有骨化中心,前弓出现后两侧延续即为侧块,后结节出现之后向前形成后弓,两者约于出生后5～6岁融合.寰椎后弓缺如与其软骨发育阶段和骨化阶段有关.后弓完全缺如时两侧块增厚，这与其应力不均所造成的应力相对集中有关.寰椎侧

8、伸位时,前或后弓先天性缺损易与分离骨折相鉴别.解剖畸形的存在,使之功能减弱,在一定条件下(如创伤和退变)脊髓受压或损伤的可能性增加,所以