非st段抬高型急性冠脉综合征的诊断和治疗

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1、非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断和治疗乌兰察布市第三医院张桂涛一、非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断及危险分层二、非ST段抬高型急性冠脉综合征的介入治疗三、非ST段抬高型急性冠脉综合征的抗血小板治疗四、非ST段抬高型急性冠脉综合征的抗凝治疗一、非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断及危险分层（一）急性冠脉综合征的概念（二）急性冠脉综合征的主要发病机制（三）非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断（四）危险分层（一）急性冠脉综合征的概念急性冠脉综合征（ACS）通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌

2、缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱。临床根据心电图有无持续ST段抬高可将急性冠脉综合征（ACS）分为ST段抬高型急性冠脉综合征（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脉综合征（UNSTEMI）。在非ST段抬高型急性冠脉综合征中包括有不稳定性心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死在发病机制和临床表现上相似，但病情程度、严重程度不一致。（二）急性冠脉综合征的主要发病机制目前认为急性冠脉综合征的最主要的发病机制是易损斑块的破裂和血栓形成。易损斑块的特征：斑块核心是丰富的脂质池，纤维帽薄，平滑肌细胞少，炎症细胞大量侵润，易损斑

3、块极不稳定，易破裂，继发急性血栓形成，血管痉挛，从而导致急性冠状动脉血流中断或显著减少，导致心肌严重缺血；非易损斑块主要是纤维组织组成，可部分阻断血流，但不易引起心血管事件。ST段抬高型急性冠脉综合征它的形成是由富含纤维蛋白的红色血栓为主，持续完全地阻塞了冠状动脉；而非ST段抬高型急性冠脉综合征的形成主要是富含血小板的白色血栓为主，间歇性地或不完全的阻断了冠状动脉。两者的机制显然有很大的区别，并影响了其临床表现及预后，治疗策略也有很大的不同。非ST段抬高型急性冠脉综合征只能抗栓治疗而不能溶栓；ST段抬高型急性冠脉综合征可以溶栓；急性冠脉综合征急

4、性期过后，罪犯部位以及其它部位可以出现斑块破裂和血栓栓塞，导致血栓形成的相关事件发生。因此急性冠脉综合征患者不仅急性期面临极高的风险，远期也面临极高的风险。ST段抬高型急性冠脉综合征与非ST段抬高型急性冠脉综合征患者急性期风险比较急性期死亡心衰24小时再发心梗心源性休克卒中ST段抬高型急性冠脉综合征4.6%11%2.0%4.7%0.7%非ST段抬高型急性冠脉综合征2.0%6.1%1.7%1.8%0.6%表明ST段抬高型急性冠脉综合征与非ST段抬高型急性冠脉综合征相比，前者急性期面临的临床风险较高。ST段抬高型急性冠脉综合征与非ST段抬高型急性冠

5、脉综合征的患者6个月时的远期风险比较死亡心梗卒中ST段抬高型急性冠脉综合征4.5%0.5%2.0%非ST段抬高型急性冠脉综合征3.3%0.7%2.9%表明ST段抬高型急性冠脉综合征还是非ST段抬高型急性冠脉综合征患者6个月时仍面临极高的临床风险。在我国每年大约有230万人因急性冠脉综合征住院治疗，其中63%的患者诊断为不稳定性心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死，36%的患者诊断为ST段抬高的心肌梗死。非ST段抬高的急性冠脉综合征发生率远远超过ST段抬高型急性冠脉综合征，非ST段抬高型急性冠脉综合征是冠心病患者住院的常见原因之一。非ST段抬高型急性冠

6、脉综合征死亡率是逐年增加的，而且4年内的死亡的重要原因，有70%的原因是心血管疾病造成的。上述进一步说明了非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的风险是长期存在的。（三）非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断1.依据：心绞痛症状病史体格检查心电图ST段的动态变化心肌坏死标记物：有肌酸激酶同工酶（CK-MB)、肌钙蛋白TnT或TnI在诊断非ST段抬高型急性冠脉综合征时，一定要与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞鉴别。在诊断的同时，需要注意的是有一部分非ST段抬高的心梗患者未能被临床所诊断。有一部分患者临床症状不典型，而未能接受合理的治疗。另外，无典型症状的非ST段

7、抬高的心梗患者预后差。妇女和老年人通常症状不典型。在临床诊断中，有15%的Q波心梗被漏诊，无Q波的入院漏诊率较高，误诊和漏诊率为53%。有5%的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除。因误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加。症状不典型的急性冠脉综合征的院内死亡率大大高于有典型症状的急性冠脉综合征病人，尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高。是诊断不稳定心绞痛和非ST段抬高型心梗最重要的手段之一，并可辅助危险分层评估预后。ST段的动态变化是不稳定心绞痛和非ST段抬高型心梗最可靠的心电图表现。症状发作时记录到一过

8、性ST段改变，症状缓解时ST段缺血改变又得以恢复，或者发作时原本倒置的T波曾认为改善，发作以后又恢复到倒置状态，这更是有价值的诊断，但需要注意的是心电