探索有效的医院医保管理模式

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1、探索有效的医院医保管理模式刘海蓉1郝玉春2孙超伟11.青岛市肿瘤医院财务科，山东青岛266042；2.青岛市中心医院财务科，山东青岛266042[摘要]全民医保给医院带来了巨大的挑战，面对竞争激烈的医疗市场、医疗保险经办机构的严格监管，医院医保管理的难度加大。如何将各项医保政策贯彻落实，正确的传递给参保患者，规范医院医保管理，提高医疗质量，保证医疗安全，做到既为参保患者提供良好的医疗服务，又兼顾“医、保、患”三方的共同利益，通过对新环境的分析，探索一条适合医院发展的医保管理新模式，以达到全面提升医院医保管理的目的。[..关键词]医保管理模式；有

2、效；提升管理水平[中图分类号]R19　　　[文献标识码]A　　　[]1672-5654（2014）09（b）-0057-021998年，我国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。基本医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，是一项民生工程，涉及到广大群众的切身利益，关系到社会和谐发展和稳定。随着医保覆盖面的不断扩大，基本医疗保障制度已全面覆盖城乡居民，据人力资源和社会保障部统计，截至2012年底，我国参加城镇基本医疗保险人数为53641万人；新农合制度自2003年开始试点，到2008年实现

3、了全面覆盖，参合人口数从试点初期的0.8亿逐年稳步增长至2012年末近9亿。医院作为医疗服务提供方，在全民医保进程中扮演着十分重要的角色，承担着重大的历史使命。如何将各项医保政策贯彻落实，正确的传递给参保患者，如何规范医院医保管理，提高医疗质量，保证医疗安全，做到既要为参保患者提供良好的医疗服务，又要兼顾“医、保、患”三方的共同利益，成为医院面临的重要课题。面对新的挑战，医院应从面临的医保管理新环境分析，探索一条适合医院发展的医保管理新模式。1医保给医院带来的诸多影响1.1竞争更加激烈①全民医保的情况下，医疗市场需求增大，2012年职工基本医疗

4、保险享受医疗服务总人次达12.3亿人次，城镇居民基本医疗保险享受医疗服务总人次达2.3亿人次，巨大的发展空间，包括民营医疗企业的医疗单位也都参与到激烈的医疗市场竞争中来。截至2012年底，全国定点医疗机构达12.1万家，比上年末增加2.4万家；定点零售药店15.2万家，比上年末增加1.6万家。②人们的择医行为改变。公费医疗时代，实行指定定点医疗机构就医的办法，医疗机构无需担忧病源问题，不出门就有患者上门就医，而实行医保以后，将选择权交给了参保人自身，参保人员可自由选择定点医疗机构，所以医疗机构的医疗质量、服务质量等直接决定了医疗机构的就诊数量，

5、迫使医院加强自身管理，提高市场占有额。1.2监管严格，控费难度大①医保费用成为医院收入的主要，来自社会各方的监督控制也更加严格，管理机构的行政垄断，对医院的医疗行为起到了制约的作用，也加大了医院的管理难度和管理成本。②2012年我国职工基本医疗保险住院医疗费用中统筹基金次均支付6522元，比上年增长6.7%，政策范围内住院医疗费用基金支付比例为81%；城镇居民基本医疗保险住院医疗费用中基金次均支付3081元，比上年增长6.6%，政策范围内住院医疗费用基金支付比例为64%，医疗保险基金的支付比例逐年增长，要求医疗保险经办机构不断加大对医疗机构的监

6、管力度，医院面临着巨大的挑战。医疗保险经办机构日常不定时抽查、定期督查、半年及年度综合检查，发现违法违规行为，对医院进行几倍甚至数十倍的处罚，虽然遏制了医疗费用的过快增长，但超定额部分的费用全部由医院来承担。③医保中心、参保患者和医疗机构组成了三个互相关联的利益主体。参保患者追求医疗服务的最优化，医疗机构追求获得利益的最大化。医保基金也因此存在着不断增长的支出风险。参保患者和医院套取医保基金、医务人员获得药品回扣、诱导患者过度医疗消费等违法现象也时有发生。1.3医保管理难度加大①全民医保，所有的就医者都是参保人员，由于参保人员身份的不同，医院就

7、要面对不同的经办机构，给医院执行医保政策带来一定的困难。参保的城镇职工，有关基本医疗保险问题的经办机构是当地医疗保险机构，执行统一的医保政策，而新农合参保人员的经办机构是各区市新农合管理办公室，其政策规定也是各区市执行各区市的，各自都有针对各自地区的政策，造成各区市医保病种、报销比例都存在差异。②在一定时期，一定历史阶段，医疗保险是适应时代要求的，而当社会进步与经济发展进入另一个更高层次时，原有的、传统的医疗保险便已不再符合社会经济发展要求了，表现出其自身的滞后性，这种滞后性弄不好就可能成为社会经济发展的阻力。所以，随着经济的发展，政府也在不断

8、尝试着进行医疗制度的改革与创新，使得医保新政策不断出台，医院不但要不断的研究细化，还要消化吸收落实到工作中，从而加大了医保管理工作的工作量和管理成本。