恶性血液病合并侵袭性真菌感染的诊治进展论文

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1、恶性血液病合并侵袭性真菌感染的诊治进展论文【关键词】恶性血液病真菌感染诊治近年来，随着造血干细胞移植和强化化疗等技术的广泛应用，在恶性血液病和中性粒细胞减少的患者中，侵袭性真菌感染（invasivefungalinfection,IFI）的发生率呈上升趋势。IFI是指疾病一开始就侵犯深部组织器官或病变从局部开始进一步发展，侵犯各脏器、组织形成感染灶，甚至引起真菌性败血症，则称为侵袭性或全身侵袭性真菌感染。30%的粒细胞缺乏患者可出现侵袭性真菌感染［１］,病死率可达60%。另外，随着血液科医生对真菌感染的重视程度及诊断技术的不断提高.freelRNA也日益受到重视［１4］。PCR技术的价

2、值在于能早期诊断真菌感染（阳性预测价值），避免盲目的抗真菌治疗，减少治疗毒性（阴性检测价值），判断抗真菌治疗的疗效。3常见的侵袭性真菌感染疾病和治疗由于大多数患者缺乏深部真菌感染的病原学资料，故依据临床进程，恶性血液病患者合并真菌感染的治疗应强调经验性治疗。经验性抗真菌治疗可有双重效应：既可减少真菌的过度繁殖，也可治疗局限的真菌感染防止感染扩散。若出现下列情况为经验性应用两性霉素B的指征［１5］:①广谱抗生素治疗大于5d发热不退；②中性粒细胞缺乏患者没有预防性口服抗真菌药物；③临床高度怀疑真菌感染病灶的存在（如鼻粘膜溃疡、鼻窦压痛等）。在经验性治疗中，伊曲康唑和氟康唑仍是最常用的药物，

3、但伊曲康唑所拥有的理想的广谱抗菌活性和安全性使其成为更合适的经验性治疗的首选药物。3.1肺曲霉菌病肺曲霉菌病是最常见的肺部真菌感染之一。恶性血液病经化疗后中性粒细胞缺乏的患者，应用广谱抗生素仍持续发热并出现咳嗽、胸痛、咯血或呼吸困难时，应高度怀疑曲霉菌感染。X线表现为不同形态的肺部浸润影，随着病变进展，最终往往出现肺空洞表现。胸部CT可检出以下渗出征象：光晕征或新月形空气征或实变区域内出现空腔［１6］。CT血管造影在已侵入血管的肺曲霉菌病的早期诊断中有一定的价值［１7］。诊断依赖于应用无菌技术从下呼吸道采集分泌物培养或作肺活检病理学检查。对支气管灌洗液进行聚合酶联反应（PCR）检查是一

4、种快速、敏感、特异的诊断方法［１8］。因此，联合应用几种检测方法能够改进肺曲霉菌病的诊断。经静脉给予两性霉素B是治疗标准，建议每日剂量为每天0.5mg/kg～1.0mg/kg。伊曲康唑静脉注射对曲霉菌感染具有和两性霉素B同等的疗效，且安全性和耐受性较两性霉素B好。可给予伊曲康唑静脉注射200mg/d（第1d～2d负荷剂量：200mg，每天2次）。3.2肺念珠菌病肺念珠菌病是由念珠菌引起的急性、亚急性和慢性肺部感染。感染途径主要为呼吸道。临床表现为呼吸急促、发热、胸痛、咳嗽。X线提示为非特异性斑片状浸润。薄层CT通常表现为双肺的结节状不透明区和实变区［19］。纤维支气管镜采样和活检是诊断

5、支气管肺念珠菌病的有效技术。3.3真菌性鼻炎或鼻窦炎曲霉菌和毛霉菌常常可感染副鼻窦。临床表现可有流涕、鼻塞、鼻溃疡、鼻粘膜结痂和鼻衄等，有时可侵犯眼眶，引起眶周肿胀。如累及大脑可导致鼻脑综合征。因此，若有早期临床症状的患者，建议尽早行鼻窦部CT或MRI检查，可见到窦壁侵蚀或感染突入临近部位及颅骨基底部位的广泛破坏，并同时行分泌物真菌培养以确诊。除用常规药物治疗外可考虑手术干预，增加手术干预能够降低病死率。慢性侵袭型鼻旁窦曲霉菌病易累及眼眶和颅内，早期应行手术和伊曲康唑治疗。3.4中枢神经系统真菌感染隐球菌性脑膜炎，主要致病菌为新型隐球菌。临床表现为头痛、精神异常、间歇性发热或假性脑膜炎

6、，后期可有高热及高颅压综合征所导致的脑膜刺激征象。脑脊液检查：细胞数小于0.5×109/L，蛋白明显增高，糖及氯化物减少。印度墨汁染色找隐球菌和通过乳胶凝集反应试验检测隐球菌是早期诊断隐球菌性脑膜炎的有效方法［20］。确诊本病依靠脑脊液中检出隐球菌，最可靠的诊断方法为检测脑脊液中的隐球菌抗原。CT和MRI对新生隐球菌性脑膜炎的直接诊断价值不大。治疗首选两性霉素B0.3mg/(kg·d)～0.5mg/(kg·d)联合5-氟胞嘧啶150mg/(kg·d)，持续4Pco）(磺胺甲基异口恶唑400mg，三甲氧苄氨嘧啶80mg)，用法：2片，每天3次～4次，疗程为2Pco，可用静脉注射，如对磺胺

7、过敏可用喷他脒。4小结因免疫功能缺陷和中性粒细胞减少，大约40%的恶性血液病患者可出现侵袭性真菌感染。由于侵袭性真菌感染进展速度快、病死率高，因此快速诊断和早期经验性抗真菌治疗至关重要。我们应重视恶性血液病患者真菌感染的预防和治疗，有条件的医院应及时开展真菌病原学及药敏试验的实验室研究，以最大限度地降低恶性血液病患者的真菌感染死亡率，改善预后。【