膝关节牵伸器矫治膝部屈曲挛缩畸形的评价

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1、膝关节牵伸器矫治膝部屈曲挛缩畸形的评价作者：陈建文，秦泗河，焦绍锋，郑学建【摘要】［目的］通过对膝关节牵伸器矫治膝关节屈曲挛缩畸形及生物力学测评结果研究，论证该技术的安全性、临床疗效及治疗特点。［方法］49例患者(52个膝)，应用标准的牵伸器治疗，采用综合评定标准评价临床结果；5例治疗前后膝部三维CT重建，观察关节结构的改变；检查15例治疗前后腘动脉的直径、血液流速及6例小腿肌电图、神经传导，以观察牵伸对腘动脉及肢体神经的影响；对3例患者分别以3种不同的牵伸及测试方法，初步观测不同的牵伸过程中屈曲角度与膝后软组织受力变化。［结果］52个膝关节功能均有恢复，最终优良率为65

2、%；5例CT三维重建显示术后膝关节结构均较术前合理，关节面无破坏。统计结果显示牵伸过程对腘动脉没有明显的影响，可能对小腿神经有短暂的影响；3例患者用3种不同的牵伸及测试方法，最后结果均不同，说明软组织受力情况与牵伸方法、患者年龄及屈膝畸形程度有关。［结论］该治疗方法是安全的、合理的、有效的；膝后软组织受力受到多种因素的影响，因此牵伸速度应个体化，低负荷均匀的受力可能更有利于软组织的再生、相对更安全。【关键词】膝关节牵伸器；屈曲挛缩畸形；软组织受力；评定标准；评价　　膝关节屈曲挛缩导致关节活动范围减少、下肢功能障碍［1］，传统的矫形手术易发生皮瓣坏死、血管、神经损伤等严重并

3、发症。用外固定装置逐渐牵伸矫治严重的膝关节屈曲挛缩，已取得了满意疗效［2］，但是既往仅限于临床上应用，未对该治疗方法进行论证性评价研究。作者于2002年5月～2005年4月，应用膝关节牵伸器矫治重度的膝关节屈曲挛缩畸形49例，对临床应用的安全性、实用性和结果进行了较系统的论证和初步的生物力学测评。　　1资料与方法　　1.1临床资料　　本组49例（52个膝），其中男33例，女16例；年龄3.5岁～42岁，平均19.2岁。病种：脊髓灰质炎后遗症27例，脊髓栓系综合征5例，先天性多发性关节挛缩症6例，先天性胫骨缺如1例，先天性腓骨缺如1例，先天性翼蹼关节1例，类风湿性关节炎1例

4、，小腿血管瘤肌挛缩3例，化脓性膝关节炎后遗症1例，肢体延长并发症1例，不明原因2例。其中双膝关节挛缩3例（均为先天性多发性关节挛缩症），7例既往做过屈膝松解或骨牵引术，术后畸形复发。　　35例合并有较明显的屈髋、马蹄足等畸形，3例合并膝关节脱位和股骨下端发育畸形。49例中，左侧21例，右侧25例，双侧3例。术前屈曲畸形角度30°～142°，平均58.50°±28°。术前膝关节活动度(totalarcofmotion,TAM)15°～115°，平均68.85°±22.96°。术前下肢功能状态：跛行4例，一手压股行走13例，扶单拐行走16例，扶双拐行走13例，蹲移及坐轮椅3例

5、。　　1.2牵伸治疗过程　　根据患者大腿、膝关节及小腿的最大周径和胫骨、股骨的长度，预先组装个体化的外固定牵伸器。将牵伸器的环套入肢体上，两侧的铰链中心对位膝关节大约的旋转中心，约位于股骨髁后皮质与髁间窝的交切点［1］。在X线监视下，穿1枚1.5～2.0mm克氏针通过牵伸器两侧的绞链中心与膝关节的旋转中心；外固定器的钢环应与股骨、胫骨干相垂直，使肢体位于环的中心，以尽可能使股骨、胫骨干及膝关节与环形外固定器受力相一致。术后5～7d待局部疼痛及肿胀反应明显减轻后，通过旋转双侧铰链远端的螺母，先使关节间隙牵开5～10mm，以避免在矫正期间发生关节软骨的挤压及滑膜的嵌顿。然后

6、旋转膝关节后方牵伸杆上的螺栓，牵张膝后软组织使屈曲畸形得到矫正。牵伸速度一般为关节水平1mm/d（牵伸杆伸长3～4mm/d），通常以旋转牵伸杆上的螺母3～4圈确定,每天分为3～6次为宜。牵伸天数最长180d，最短14d，平均46.5d。牵伸过程中应根据患者的耐受程度及下肢的反应及时调整牵伸速度。牵伸结束时应当使畸形过分矫正使膝关节轻度过伸，然后保留牵伸架维持膝关节过伸2～4周再拆除，根据病情，配戴下肢伸直位矫形支具行走1个月以上，进行膝关节活动度训练，直到膝关节功能恢复满意为止。　　1.3临床评价　　1.3.1膝关节功能评价标准（表1）　　表1膝关节功能评价标准（略）　　

7、注：≤4分为很差；≤8分为差；≤12分为可；＜16分为良；16分为优。　　1.3.2X线测量　　摄取所有患者牵伸前、牵伸中及牵伸后的膝关节正侧位X线片，测量屈曲的角度、股骨胫骨的前弓畸形角度、观察关节的脱位情况。膝关节屈曲角度=股骨轴线与胫骨轴线的交角-股骨和/或胫骨的前弓角。　　1.3.3牵伸前后膝关节结构的变化　　随机选择5例患者，进行治疗前后的膝关节螺旋CT检查及三维重建，以观察膝关节结构的改变。　　1.3.4牵伸对腘动脉及神经的影响　　(1)随机选择15例患者，利用超声多普勒检查牵伸前及结束后腘动脉的直径及血液流速，以