导管相关性感染的预防与控制

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1、导管相关性感染的预防与控制襄樊市中心医院心胸外科尹艳华医院感染常见部位国内呼吸道手术部位泌尿道血流皮肤软组织胃肠道其它国外泌尿道呼吸道手术部位血流皮肤软组织眼耳鼻喉其它美国CDC近期监测资料86%的医院肺炎与机械通气有关87%的血流感染与中心静脉导管有关95%的泌尿道感染与留置导尿管有关一、呼吸机相关性肺炎VAP定义VAP指机械通气48h后出现的肺实质感染，是病人在气管插管时不存在肺炎，也无潜在肺炎，而在机械通气后发生的一种医源性细菌性肺炎，X线检查提示一个新出现或持续的肺部浸润暗影，伴发热，白细胞增多，痰量或

2、颜色改变或分离出病原体。VAP的高危因素1、年龄大于60岁。2、机械通气大于2天。3、鼻胃插管。4、慢性阻塞性肺疾病。5、急性呼吸窘迫综合征。6、误吸综合征。VAP发生必须具备的条件1、防御功能发生障碍。2、足够数量的致病菌达到口才的下呼吸道路并破坏患者的自身防御机制。3、出现很强的致病菌。VAP诊断中的护理干预VAP的诊断包括两个步骤：1、通过临床症状明确是否存在VAP（临床症状包括：发热、脓性气管分泌物、影像学异常表现、白细胞增加）。2、明确VAP病源菌临床上，明确VAP病原菌的金标准：纤维支气管镜保护性标

3、本刷（FOB-PSB）、支气管肺泡灌洗（FOB-BAL）。VAP病原学诊断的采样方法1、气管内吸引。2、盲法采样3、经纤维支气管镜方法采样。4、开胸肺活检（OLB）。VAP预防中的护理干预1、勤洗手2、体位管理3、呼吸功能锻炼4、护理操作中只使用灭菌用水5、冲洗吸痰管道6、更换吸痰容器VAP治疗中的护理干预1、机械通气途径选择2、呼吸管路更换频率3、气管吸痰器选择4、胸部物理治疗5、拔管时机的护理抉择6、避免再次气管插管7、气道湿化8、吸痰频率的抉择VAP治疗中的护理干预9、鼻饲营养首选空肠营养管，能明显减少胃

4、液返流，降低VAP发生率，且能增加蛋白质吸收；插管途径首选经口，可以通过降低鼻窦炎发生率，而降低VAP发生。尽可能持续输注鼻饲营养，避免分次给予，可以明显降低VAP发生率。VAP治疗中的护理干预10、气囊上分泌物吸引机械通气患者口咽部分泌物易于积聚在声门下区气囊上，成为细菌积聚定植场所，该处细菌尝试可达108~1010cfu/ml，当气囊内压力低于20cmH2O时，积聚于声门下的分泌物可漏下或误吸入下呼吸道，导致VAP的发生。气囊上分泌物吸引方法包括：经口腔吸引；应用可吸引气管插管；应用支气管镜。清理气囊上分泌

5、物的方法1、气管内吸痰2、清理口鼻咽腔分泌物3、调节PEEP压力15~18cmH2O4、气囊放气5、经口腔吸引分泌物6、气囊充气，还原呼吸机设置VAP治疗中的护理干预11、加强口腔护理口腔护理必须在气囊充气情况下进行，一般每天2~4次，操作时需特别注意双颊部和口咽部两个易残留污垢和细菌的部位。VAP治疗中的护理干预12、医护人员配备护士工作量过大和使用没有很好培训的护理人员，会使感染控制出现失误，导致VAP发生率增加。对所有医护人员进行预防VAP方面强制性培训教材是非常重要的。VAP治疗中的护理干预13、心理护

6、理进行机械通气患者往往因环境紧张、病情危重、感觉剥夺、感觉超负荷（如疼痛、噪声等）等到因素而导致巨大心理压力，使患者对镇静剂的需要增加，接受机械通气治疗时间延长，引发VAP。尽早心理干预，有助于VAP发生。二、导管相关性血流感染(CRBSI)血管内置入导管已成为危重患者处治不可缺少的装置血管内导管广泛的使用，相关的感染也随之而来最为常见的是导管相关性感染（CRBSI）主要与中心静脉导管CVC有关美国CRBSI已成为医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的10%~20%ICU的病人极易发生导管相关性血流感染早期诊

7、断导管相关性血流感染（CRBSI)采取有效的治疗和预防控制措施是非常重要的CRBSI影响因素医院规模病房导管类型插入部位持续时间血管导管相关性感染诊断标准临床诊断（符合下列情形之一即可诊断）静脉穿刺部位有脓液排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑（除外理化因素所致）经血管介入性操作，发烧＞38℃，局部有压痛，无其他原因可解释病原学诊断导管管尖培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物CRBSI临床诊断除了插管部位的局部感染，临床CRBSI是十分困难的在没有其他明显的感染源

8、存在时，如出现临床败血症表现，应高度怀疑与导管相关拔除导管后给予抗生素治疗，24小时内抗生素治疗有效，则高度提示CRBSI，如治疗48小时后，临床表现无好转的迹象，往往提示感染与导管的相关性不大CRBSI的治疗一旦怀疑CRBSI，首先要决定是否拔除导管，开始抗生素治疗，对于短期置管，提倡拔除导管有以下情况导管所在部位局部皮肤或软组织感染导管保留时间已超过7天易感染部位的导管（如股静脉插