《小学生心理档案》word版

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1、柏树塬小学学生心理档案(首页)NO:姓名性别初填:年月日入学时间:年月一年级班号，班主任:二年级班号，班主任:三年级班号，班主任:四年级班号，班主任:五年级班号，班主任:六年级班号，班主任:本人概况出生年月籍贯省(市)市(县)民族家庭住址电话现住址与户主关系电话学前教育c上托儿所(年);c上幼儿园(年);c监护人抚养à三岁前:三岁后:目前健康状况c很好;c良好;c普通;c较差;c很差;若差请具体描述:曾患特殊疾病c无;c脑炎;c癫痫;c心脏病;c哮喘;c过敏症;c肺结核;c小儿麻痹;c其它:有无生理缺陷c无;c视觉障碍;c听觉障碍;c肢体残障;c其它:是否独生子女c是;c

2、否à同胞人数:;其中,兄:弟:姐:妹:本人排行:家庭状况父母姓名年龄父亲:于年月出生母亲:于年月出生(父母去世)(父亲不幸于年月去世)(母亲不幸于年月去世)父母健康状况父亲:c很好;c良好;c普通;c较差;c很差母亲:c很好;c良好;c普通;c较差;c很差父母教育程度父:ccccccccc1.文盲;2.识字(未上学);3.小学;4.初中;5.高中(中.职);6.大专;7.本科;8.硕士;9.博士母:ccccccccc职业状况父亲单位:工作性质:电话:母亲单位:工作性质:电话:父母关系c和睦;c冷淡;c经常争吵;c同住;c分居;c离异;c其他:父母休闲娱乐父:ccccccc

3、:1.看电视;2.打牌;3.下棋;4.上网;5.聊天;6.外出;7.其他(请描述)母:ccccccc:兴趣特长父亲经济收入父亲月元;年元母亲母亲月元;年元其他家庭成员c祖父,c祖母,同住:c是,c否;c外祖父,c外祖母,同住:c是,c否如果有右边情况请填写继父姓名于年月出生;健康状况:c;教育程度:c;休闲娱乐:c工作单位工作性质电话:兴趣特长:经济收入:月元;年元c内请按上面说明填写数字继母姓名于年月出生;健康状况:c;教育程度:c;休闲娱乐:c工作单位工作性质电话:兴趣特长:经济收入:月元;年元继父(母)与生母(父)关系c和睦;c冷淡;c经常争吵;c同住;c分居;c其

4、他:家庭气氛c和谐;c普通;c欠和谐;c沉闷;c其他:家长教养方式父(继):ccccccccc:1.鼓励多;2.爱抚多;3.命令;4.不给选择;5.惩罚;6.保护;7.拒绝;8.放任;9.其他:母(继):ccccccccc:其它说明3转学记录起止时间所在学校转学原因特别说明心理测验记录测验时间测验项目与结果1.2.3.年级年月日年级年月日年级年月日年级年月日年级年月日年级年月日学习成绩年级主要学科成绩其它学科成绩特别说明一二三四五六生活事件记录时间事件描述个人影响特别说明纪录人纪录人纪录人纪录人3生活事件记录时间事件描述个人影响特别说明纪录人纪录人纪录人纪录人补充纪录时间

5、事项纪录人备注3