手术治疗凝固性血胸43例临床分析论文

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1、手术治疗凝固性血胸43例临床分析论文【摘要】目的总结凝固性血胸发生的原因、手术治疗经验。方法回顾性分析43例凝固性血胸患者的临床资料。结果43例均行手术治疗，治愈41例(占95.35%)，死亡2例(占4.65%)，因术后脑挫裂伤无好转死亡。结论胸部创伤重、存在复合伤、胸管引流不畅、对迟发血胸的警惕性不高是造成凝固性血胸的主要原因，手术治疗对特殊设备要求不高，且疗效肯定，应注意合并伤的处理，可提高治疗效果及术后生存质量。【关键词】血胸;尿激酶;外科手术无论外伤性或自发性原因引起大量而迅速的胸内出血.freell

2、，胸管受阻，且胸腔内仍有活动性大出血。②对入院时只有少量血胸者重视不够，复查不及时。因胸腔内呈负压状态，可使受伤胸壁、肺组织或肋间血管等处持续渗血，入院后经3～5天渗血可达中量或大量血胸，本组有11例入院时只有少量血胸患者，仅做一次胸穿，不做闭式引流术，又不能及时复查胸片或B超，渗血增多后导致凝固性血胸的产生。③对迟发性血胸认识不足，对胸部情况的追踪复查不够重视。一般认为胸部创伤后首次X线检查未见胸内明显出血征象，伤后48h才发生血胸者称迟发性血胸3。本组有7例患者伤后24h内未发现血胸，伤后5～9天内因气促

3、、胸痛加重、发热才复查胸片、B超发现血胸，诊断已较晚，血凝块已形成而产生凝固性血胸。④血胸患者存在胸部以外严重的合并伤，本组存在胸部以外合并伤16例，占37.21%，在相应科室处理严重的合并伤时胸内继续有出血，但因神志不清、疼痛、被迫平卧位、过多搬动，加上非专业医务人员对胸管观察护理不到位、协助排痰不主动，这样未能很好鼓肺及保持胸管通畅，导致凝固性血胸的发生。⑤胸管的选择、安管位置不当引起引流不及时。本组3例自发性血气胸患者，同时出现血胸，仅从锁中线第2肋间隙置一小号引流管引流，不能把积血、积气迅速排出而形成

4、凝固性血胸，另有6例患者选用中心静脉留置管代替胸导管，造成引流不畅，从而引发凝固性血胸。3.2手术治疗凝固性血胸的产生可使心肺受压影响呼吸循环功能，或继发感染导致脓胸的发生，为此，血胸患者的胸腔闭式引流管引出较多血凝块或引流突然减少、水柱无波动;在B超定位下胸穿未抽出液体，有条件的行CT检查可见胸膜腔内有CT值高于软组织且密度不均匀的影像，肺脏明显受压，可诊断凝固性血胸，则给予手术治疗。手术治疗的指征是患侧肺脏受压30%，同时患者存在不同程度的胸痛、气促、发热，生命征不平稳，甚至休克。作者认同孙即昆等4认为的

5、凝固性血胸患者肺压迫在20%～30%以内，可暂不手术的处理原则。手术治疗是以抢救生命优先，积极处理严重的胸外合并伤，以清除血凝块、剥除纤维膜，促进肺复张为目的。手术时机不能一概而论，当出现凝固性血胸后胸腔内仍有活动性大出血，伴有休克表现，同时排除胸外严重的合并伤，则及时剖胸探查，清除血凝块，缝扎或结扎胸内活动出血点，修补破裂的脏器组织。本组急诊开胸手术5例，效果肯定。如合并严重颅脑损伤或腹腔脏器破裂、四肢开放骨折等，而胸腔内无活动大出血，则在保留胸管的情况下在相应科室及时处理危急生命的合并伤，平稳后及时转到胸

6、外科治疗凝固性血胸。本组14例患者按此原则处理，术后无明显后遗症，生活质量较好。如全身状况允许，同时又不受治疗胸外合并伤的时间限制下，手术宜早不宜迟，因为在胸外伤后出现凝固性血胸至胸腔内广泛粘连形成之间存在5～7天的窗口期5，这时手术只要开一个不大的切口用吸引管搅碎血凝块吸出，结扎或缝扎破裂的血管组织即可，手术时间短，创伤小，出血少，术后恢复快。有条件的可用胸腔镜给予治疗，有作者6指出此时期的凝固性血胸采用电视胸腔镜手术(VATS)是适宜的。但在实际临床工作中，有相当一部分患者在确诊凝固性血胸时已有纤维膜形成

7、，胸膜腔内广泛粘连，有的甚至已感染形成包裹性胸脓，对于此类患者的处理，已不再适合用胸腔镜治疗，同样不适用尿激酶胸膜腔灌注治疗，传统的外科手术是最直接、最有效的治疗手段。我们的体会是，手术最好在伤后2～3周内进行，最好不要超过4周，因此时期内手术，已形成的粘连带、纤维板仍较易剥脱。先剥脱限制膈肌及胸廓运动的壁层纤维板，再剥脱限制肺膨胀的壁层纤维板。止血要彻底，术后冲水鼓肺，有明显漏气的给予修补。上下肺叶明显受压的则放置上下两根胸管。关胸后叫麻醉师有效鼓肺，排出残气。术后要有效止痛，次日坐起，雾化喷喉、咳嗽排痰，

8、加强肺功能锻炼，防止肺不张，保持胸管通畅。有高血压者给予降压，减少术野渗血，及时复查胸片及胸腔B超，避免术后二次形成凝固性血胸。尽管对凝固性血胸的治疗预后较好，但对患者终是一个创伤，增加医疗费用。对预防凝固性血胸的产生，我们提出以下几点：①提高对迟发性血胸的认识，对胸外伤首次胸片或CT未发现血胸者仍不掉以轻心，注意复查胸片、床边B超;②对入院时已有少量或中等量血胸患者，同时合并有多发肋骨骨折或肺挫裂