社区家庭病床护理记录汇总

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1、家庭病床护理记录1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。护理评估表姓名性别年龄岁病历号电话民族婚否职业诊断一、护理评估T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:170/100mmHg意识:■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他表情:□正常□淡漠■痛苦面容□其他面色:□正常□潮红■苍白□黄染□其他营养:身高170cm体重80kg理想体重65kg过去三个月内体重有无减轻:■无□有(减轻kg)体位:■主动体位□被动体位□被迫体位(□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位)体型:□一般□消瘦■

2、肥胖□其他皮肤:■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮(部位大小)□其他皮肤饱满度:■正常□脱水□皮肤干燥□水肿(部位程度)□其他口腔黏膜:■完整□溃疡□白斑□红肿□其他假牙:■无□有(□上□下□活动□固定)□其他食欲:□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他饮食:□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他排尿:■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升)尿色:■正常□茶色□浑浊□血尿□其他排便:■正常□便秘□腹泻(次/日)□失禁□大便变细大便颜色:■正常□血

3、便□柏油样□黏土色□其他活动:■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫(□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢)□截瘫(□高位□低位)自理能力:■自理□需要帮助(□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣)□完全依赖睡眠:■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂(药名剂量)昼夜总的睡眠时间:□小于4小时■6-8小时□大于12小时感觉:■视力正常□视力低下(左右)□失明(左右)□其他■听力正常□听力低下(左右)□失聪(左右)□其他疼痛:□无■有(部位头痛性质搏动性(阵发性疼痛)持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛)饮食习惯:禁忌水果偏

4、好腌制食物、动物内脏吸烟:□不吸■吸(每日2支已吸20年)□已戒(年)饮酒:■不饮□偶饮□大量(每日两酒)□已戒(年)吸毒:■无□有(名称量已吸时间年)□已戒(年)过敏史:■□无□有(过敏原:食物种类药物其他)□不明确曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式:■语言□文字□手势表达与理解能力:■良好□差与人交流:■良好□差爱好: □旅游 □聊天 □上网 ■打麻将 □运动(    )□其他对疾病认识:□完全明白□一知半解■不知慢性疾病:□无□心脏病■高血压□糖尿病□脑卒中□其他辅助工具:■无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他心理健康::□开朗 □兴奋 

5、□恐惧 ■焦虑 □痛苦 □压抑 □绝望 跌倒风险评估:□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物(□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂(□抗癫痫剂□麻醉止痛剂)其他二、家庭环境安全评估家庭结构:■主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭□其他教育程度:□文盲■小学□中学□中专□大专以上□其他日常照顾:■夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他   医疗费用:□医保■自费(■能支付□有困难)□其他家属关心程度:■关心□

6、不关心□过于关心□其他人际关系:□和谐□紧张■有固定的朋友□不愿意与人交往□其他  社区环境:□菜市场 □学校 □公园 □商场 □工厂 □健身场所 ■老年人活动中心 □噪音 □空气污浊 □污水房子:■电梯□非电梯房屋面积(100)㎡居住人数(2)个■通风(□流通□清新■欠佳)■光线明亮□灯光昏暗□地板平整□其他客厅:■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全 ■阻塞 □家电设备不安全□存在含铅油漆□其他厨房:■煤气□烧柴■压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水■自来水□杂物过多其他浴室:□蹲厕 ■坐厕(□有扶手□电话)

7、■管道煤气□电热水器■淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他卧室:硬床□软床□功能床■空调□风扇□其他三、评估内容及结论:1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题:①疼痛:头痛与患者血压升高有关;②有受损的危险:血压升高致头晕和视力模糊;③焦虑:与高血压使躯体不适有关;④知识缺乏:缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识,缺乏自我监控血压的知识。2.近期需协助解决的问题:①病人血压控制在合适范围,头痛减轻;②无意外发生;③能自我调节情绪;④能增进保健知识,坚持合理用药。⑤物品摆放整齐,不堵塞过道。3.护理干预计划:①合理饮食②用药的护理③休息与活动④心理护理

8、。4.健康教育指导:①饮食指导:应低盐、低脂、低胆固醇饮食,减少钠盐摄入,每日食盐量不超过6g为宜,避免过饱,少量多餐,控

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