爱婴医院复核工作流程、细则及释义(带一列释义).doc

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1、附件1、爱婴医院复核流程会议室（听取汇报15分钟）临床组（产、儿科各1人）护理组（2人）管理组（带队+1人）产科病房护理规范或制度病房设置：婴儿床巡视：奶瓶、奶嘴母婴同室产妇5名（2剖）：¨推荐代用品¨宣教及知识点¨早接触、留观期间¨体位及姿势¨吃过其他食物¨一天中分离时间¨按需哺乳¨用过奶瓶奶嘴2名剖宫产：¨自然分娩宣教，喂奶时间、间隔、夜奶、饥饿2名母婴分离：¨保持泌乳和挤奶2名混合喂养：¨如何加奶¨乳头条件不好：鼓励、帮助医护人员¨产科医、护、助产士各1人：操作；医、护如何宣教；责护、助产士床旁宣教¨新生儿病房医、护各1名

2、（母婴同室的儿科医生）：操作产科病房产科组¨医、护各1人：剖宫产制度落实、按需母乳¨10份病例：质量管理和岗位责任指标落实、早接触和早吸吮（含母婴分离、非医学指征加奶、糖尿病合并症、母婴同室高危儿）、3份剖宫产病例查非医学指征剖宫产¨分娩/剖宫产登记本：剖宫产率新生儿科组¨母婴分离医疗文书2份¨新生儿疾病早期症状培训：培训记录，询问医、护各1名。会议室¨5名出院产妇：电话随访¨10名医护人员：问卷考核¨查阅资料院内巡视小卖部、门诊大厅、儿科门诊（含儿保科）产科门诊¨巡视¨5名孕妇（>32周）：代用品、知识要点¨医、护各1人：宣教

3、孕妇学校¨现场、课件、负责人新生儿病房病程或护理记录（5份）：¨质量管理和岗位责任指标落实¨3份（2份早产、1份足月）：加奶指征¨2份：母婴分离指征医、护各1人：按需哺乳巡视病房：奶瓶奶嘴、配奶间母乳喂养咨询门诊（室）¨接诊人员¨工作情况母乳喂养咨询热线室¨接线员¨工作情况产科病房¨巡视、配奶区、奶粉购买、信息传递、剖宫产制度儿科病房：巡视附件2：爱婴医院复核标准评分细则标准具体指标内容分组检查方法评分标准标准释义一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分）（一）建立爱婴医院领导小组和技术指导小组。

4、（10分）1、领导小组由医院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科等主任组成，职责分工明确。（4分）管理组听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报，查阅相关文件。汇报15分钟，查阅2014年以后文件。1、医务处（科）牵头：1分；小组成员1分（业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分）；职责2分。2、技术小组构成1分（产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分），职责2分。职责

5、分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明

6、确。2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确。（3分）管理组3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。（3分）管理组查阅年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。2014年度文件。计划0.5分、总结0.5分、督导检查记录1分、改进措施1分，根据内容酌情给分。（二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定。（10分）1、本院制订的具体规定应与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代

7、用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致。（3分）管理组巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况；巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识；询问孕产妇是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。1、本院规定与任一条国家制度不一致，-3分。2、产科门诊区、病区各0.5分；儿科门诊区、病区各0.5分；门诊大厅等公共区域1分。3、巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识。随机询问10名孕产妇：5名门诊孕晚期孕妇和5名病房产妇，1人表示曾接受过本院医护人员推荐，则一票否决。

8、关于展示内容：（1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。公共区域出现者，一票否决。（2）医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公