男性性功能评分表

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1、。男性性功能评分表泌尿外科日期：年月日姓名：年龄：文化程度：配偶年龄：结婚时间：职业：地址：婚姻状况：未婚（）已婚（）年月经情况：月经正常月经不正常闭经性生活开始年龄：（）岁性生活频度：（）次/月配偶健康状况：既往健康情况：既往健康情况：生殖系统疾病（）精神心理疾病（）生殖系统疾病（）精神心理疾病（）糖尿病（）高血压（）糖尿病（）高血压（）外伤史（）手术史（）外伤史（）手术史（）勃起功能评分表（IIEF-5）请根据您过去6个月的性生活情况实际情况回答下列问题，选择适当的编号标记（√）0123451.对阴茎勃起及维持勃起有多少信心很低低中等高很高2.受到性刺激后，有多少次阴茎能坚挺地进入阴道？无

2、性活动几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多时候几乎每次或每次3.性交时，有多少次能在进入阴道后维持阴茎勃起？没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多时候几乎每次或每次4.性交时，保持勃起至性交完毕有多大困难？没有尝试性交非常困难很困难有困难有点困难不困难5.尝试性交时是否感到满足？没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多时候几乎每次或每次IIEF-5总分=射精功能评分表（CIPE）123451.您平时的性欲望或性兴趣的程度如何？很低低一般较高很高2.性生活时，阴茎勃起的硬度足以插入阴道的频度如何？几乎没有少数几次约一半左右多数时侯几乎总是3.

3、性生活时，能够维持阴茎勃起直到完成性生活的频度如何？几乎没有少数几次约一半左右多数时侯几乎总是4.性生活时，从阴茎插入阴道直到射精的时间有多久？极短（<30秒）很短（1分钟）短（2分钟）比较短（3分钟）不短（>3分、>5分、>10分）5.性生活时，您试图延长性交时间的困难程度如何？很困难困难有些困难一般没有困难6.总体而言，您对性生活党的满意程度如何？很不满意不满意一般满意非常满意7.总体而言，您的配偶对性生活的满意程度如何？很不满意不满意一般满意非常满意8.性生活时，您的配偶达到性高潮的频度如何？几乎没有少数几次约一半左右多数时候几乎总是9.您对圆满地完成性生活的自信程度如何？很低低一般自信

4、很自信10.性生活时，有多少次感到焦虑、紧张或不安？几乎总是多数时候一般少数几次几乎没有CIPE总分=5前列腺疾病评分表国际前列腺症状评分(I-PSS)过去1个月有无下列症状无少于1/5少于1/2约1/2多于半数几乎总是1.尿不尽感0123452.排尿间隔≤2h0123453.间隔性排尿0123454.憋尿困难0123455.尿线变细0123456.排尿费力0123457.夜尿次数≧2次012345I-PSS总分=排尿症状对生活质量的影响（QOL）非常好好多数满意满意和不满意各半多数不满意不愉快很痛苦假如按现在的排尿情况，你觉得今后生活质量如何？0123456生活质量指数L=慢性前列腺炎症状评

5、分表（NIH-CPSI）1.疼痛症状I.在过去的1周，在下述部位出现过不适或疼痛吗？10II在过去的1周，你是否经历过以下事件10Ia.在直肠（肛门）和睾丸（阴囊）之间及会阴部是否IIa排尿时有尿道疼痛或烧灼感是否Ib.睾丸是否IIb性高潮后（射精）或性交期间有不适和（或）疼痛是否Ic阴茎头部是否Id.腰部以下、耻骨上或膀胱区域是否012345III在过去的1周，是否总是感觉这些部位不适或疼痛从不少数几次有时多数时候几乎总是总是IV下列哪一个数字最可以描述你过去1周内发生不适或疼痛时的“平均程度”0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10“0”表示无疼痛，依次递增到最严重为“10”表示可以想

6、象到最严厉的疼痛2.排尿症状012345V在过去的1周，排尿结束后，是否经常有排尿不尽感根本没有5次中少于1次少于一半时间大约一半时间多于一半时间几乎每次都有VI在过去2周内，排尿后少于2小时内是否经常感到又要排尿根本没有5次中少于1次少于一半时间大约一半时间多于一半时间几乎总是3.严重程度0123VII、在过去的1周内，你的症状是否总在影响你的日常工作没有几乎不有时许多时候VIII、在过去的1周内，你是否总是想到你的症状没有几乎不有时许多时候4.生活质量0123456IX、如果在你以后的日常生活中，过去1周出现的症状总是伴随着你，你的感觉怎么样快乐高兴大多时候满意满意和不满意各占一半大多时候

7、都不满意不高兴难受5生活质量心理学评分表Zung抑郁量表项目没有或很少少部分时间相当多时间绝大部分时间评分1我觉得闷闷不乐，情绪低落12342我觉得一天之中早晨最好43213我一阵阵哭出来或觉得想哭12344我晚上睡眠不好12345我吃得跟平常一样多43216我与异性密切接触时和以往一样感到愉快43217我发觉我的体重在下降12348我有便秘的苦恼12349我心跳比平常快123410我无缘无故的感