胃肠道肿瘤合并肝硬化门静脉高压症的外科处理

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1、胃肠道肿瘤合并肝硬化门静脉高压症的外科处理【关键词】胃肠道肿瘤肝硬化高血压门静脉肝硬化门静脉高压症（portalhypertention，PHT）患者均存在不同程度的肝功能损害并有不同程度的低蛋白血症和凝血机制障碍，此类患者如接受腹部手术、麻醉等刺激，将进一步加重肝脏负担，而最终导致其病死率显著升高。肝硬化患者行腹部择期或急诊手术可使腹部疾病本身和肝硬化PHT的危险因素相叠加，术后可能发生严重并发症，手术创面出血和术后胃肠道静脉曲张大量出血的风险增加，其本身可引起死亡，并可导致肝功能进一步恶化，出现肝功能衰竭。腹部手术也可使先前存在的腹水征进一步加重，从而发生术后急

2、性难治性腹水，使患者的治疗更复杂。目前临床医师已普遍认识到当腹部外科疾病需手术而又同时合并肝硬化PHT时的治疗十分棘手，是当今的医学难题之一[1-3]。为了减少胃肠道肿瘤合并肝硬化PHT的病死率和手术并发症的发生率，除对肿瘤本身选择最合理的手术外，有时还必须对PHT进行合理的处理。因此，必须对腹部疾病以及肝功能状况和PHT程度作出准确的术前评估。1胃肠道肿瘤和肝硬化PHT的术前评估1.1胃肠道肿瘤主要是明确肿瘤部位和病期。胃肿瘤需明确是位于贲门、胃体或胃窦部以及进行术前分期。结直肠肿瘤需明确肿瘤位于右半、左半结肠、乙状结肠或直肠。对胃肠道肿瘤的确诊依赖于胃镜和肠镜，

3、病期可行B超、螺旋CT、MRI以及内镜超声等检查，评估肿瘤在胃肠壁的浸润深度、有无淋巴结转移、肝转移以及腹膜转移等。明确肿瘤部位和病期对合理选择手术方式包括是否需同时处理PHT及其术式等均有重要意义。1.2肝功能状况及门静脉高压症程度腹部外科疾病手术前评估肝储备功能及PHT程度，估计患者对腹部手术的耐受性以及是否需同时行PHT手术极为重要。1.2.1肝脏储备功能状况评估目前常用Child?鄄Pugh分级。此外，利用螺旋CT测定肝脏体积以及单光子发射计算机断层摄影（SCPECT）进行肝脏的功能体积测定评估肝脏储备功能很有意义。肝功能A级、肝脏体积缩小不明显者，对手术的

4、耐受性好，对腹部手术及PHT手术选择的自由度较大。肝功能B级，肝体积中等度缩小者，手术的风险较大，有可能术后发生肝功能恶化，选择手术方式时必须十分谨慎。即使肝功能B级，但肝脏体积显著缩小者，手术风险极大，很有可能术后（即使行较小的手术）发生肝功能衰竭，原则上不宜行手术治疗，肝功能C级，除非肝脏体积缩小不显著，又需行急诊手术者，否则是手术的禁忌证。1.2.2PHT程度评估PHT程度评估依据食管胃底静脉曲张的大小、范围以及血流动力学状况，需行内镜检查、磁共振门脉成像（MRPVG）以及多普勒超声（DUS）检查等。内镜可发现食管胃底静脉曲张的大小、多少和范围，MRPVG可显

5、示门静脉系统解剖，包括侧支血管的大小、多少和部位等。DUS可显示向肝血流或离肝血流，有经验的DUS检查者可较准确检测门静脉和（或）肝动脉的肝血流量。以上肝脏和门静脉系统解剖学和血流动力学研究对在行腹部手术时是否需同时行PHT手术以及行何种PHT手术提供极有价值的信息[4]。1.2.3脾亢程度评估迄今脾亢程度分级尚无明确的定量指标。我们在治疗PHT患者中，将脾亢程度作如下定义：①轻度脾亢：血分期。③肝脏储备功能。④门静脉高压症的程度，包括有无食管胃底静脉曲张出血史、静脉曲张的大小和范围以及脾亢程度。对手术耐受性评估主要依据肝脏储备功能（Child?鄄Pugh分级、肝体

6、积大小）。肝功能A级、肝体积缩小不明显者，手术原则按肿瘤分期。肝功能B级、肝体积中等度缩小者，宜缩小胃肠道肿瘤的手术范围，行病灶切除和可见淋巴结切除，肉眼无明确肿瘤残留即可，而不宜行标准的根治术，因为手术和麻醉时间过长，可能使处于临界状态的肝储备功能发生不可逆的恶化，最终导致患者死于肝功能衰竭。这里特别强调的是，即使肝功能A级，但肝体积明显缩小者，手术也必须十分慎重。此外，肝功能B级，有中等量腹水者手术的耐受性差，胃肠道手术后的并发症多（包括吻合口漏和腹水感染等），必须十分慎重。肝功能C级者原则上不行手术治疗。在行胃肠道肿瘤手术时，是否需同时施行针对门静脉高压症的手

7、术，主要取决于患者有无食管胃底静脉曲张出血史、静脉曲张的大小、部位和范围以及脾亢程度，两种手术同时施行时更应注意评估患者对手术的耐受性[5]。为患者腹部外科疾病施行手术时，只要患者存在向肝性门静脉血流原则上不行分流性手术，而行各种断流术。根据肝脏储备功能可行脾动脉结扎，脾动脉结扎加胃左动脉、冠状静脉结扎，脾动脉结扎加胃小弯侧断流，脾切除或脾切除加贲门周围血管离断术（除行胃近端手术外，原则上不行规范的断流术）。针对脾亢，如肝功能尚好者可行脾切除术，否则可行脾动脉结扎术。对胃肠道肿瘤手术我们常规选用正中切口，为了避免经肝圆韧带转移和增加暴露，我们常规切除肝圆韧带。但