《aq记录表格》word版

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1、企业基本情况登记表NO：Q./XSJX-AQ-TZ-01企业注册名称经济类型企业创办时间企业所在地址企业职工人数厂区面积（㎡）企业法人代表姓名联系电话专职安全管理人员姓名联系电话安全管理机构负责人联系电话兼职安全管理人员姓名联系电话企业主要生产产品企业年产值证照情况证件名称发证单位发证日期有效期证件号码生产经营范围企业工商营业执照安全生产许可证从业人员分布情况工种电工电焊工行车工机加工起重工铸造工锅炉工厂内车辆驾驶员压力容器操作工危化工煤气工其他人数持证情况注：特种作业人员持证情况详见登记表。企业职工基本

2、情况登记表NO：Q./XSJX-AQ-TZ-02序号姓名出生年月籍贯学历三级安全教育情况工作年限现任岗位从事本岗位年限身份证号码参与工伤保险或商业性保险情况备注是否参与投保额度投保期限工伤保险商业保险安全生产管理机构情况登记表NO：Q./XSJX/-AQ-TZ-03安全生产管理机构名称：成立时间：年月日姓名性别年龄文化程度工作岗位及职务安全管理机构中有何专长受过何种安全培训和教育证件号码任职时间职务劳动防护用品发放登记表NO：Q./XSJX-AQ-TZ-04序号劳动防护用品名称发放时间数量产品合格证号物品

3、生产企业领取人（签字）备注企业接触尘、毒物质职工健康监护登记表NO：Q./XSJX-AQ-TZ-05序号姓名年龄前任工种现任工种从事本工种开始时间接触尘毒物质名称体检健康情况体检日期健康情况注：必须附作业人员在医院（防疫站）体检的原始记录。特种设备登记表NO：Q./XSJX-AQ-TZ-06序号设备名称设备型号制造单位产品合格证号使用许可证号出厂日期有效期安装地点注：特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆；各

4、种机械设备必须附生产（制造）许可证（复印件）、产品合格证或检测合格的证明。企业特种设备运行、维修、保养登记表NO：Q./XSJX-AQ-TZ-07设备名称型号主要技术参数已使用年限日常安全管理措施运行情况维修保养情况填表人：企业特种作业人员基本情况登记表NO：Q.XSJX/-AQ-TZ-08序号姓名性别出生年月工作年限现任岗位从事本岗位年限培训时间复审时间发证单位操作证号码身份证号码注：特种作业包括：电工作业；金属焊接切割作业；起重机械（含电梯）作业；企业内机动车辆驾驶；登高架设作业；锅炉作业（含水质化验

5、）；压力容器操作；制冷作业；爆破作业；矿山通风作业（含瓦斯检验）；矿山排水作业；国家规定的其他作业。特种作业人员登记卡NO：Q./XSJX-AQ-TZ-09姓名性别出生年月身份证号码工种操作证号码培训时间发证单位从事本工种时间复审时间特种作业操作证书复印件粘贴处：安全生产会议及活动记录NO：Q./XSJX-AQ-TZ-10会议（活动）时间会议（活动）地点主持人记录人会议（活动）主题参加人员（签名）会议（活动）主要内容：（包括：整改措施及上次会议整改的跟踪情况）安全生产检查及隐患整改记录NO：Q./XSJX

6、-AQ-TZ-11组织部门安全检查类别被检查部门检查负责人参加人员检查时间检查（事故隐患）情况整改意见整改期限整改落实措施整改复查意见被检查部门负责人签字：检查部门负责人签字：被检查部门负责人签字：检查部门负责人签字：安全生产目标考核表NO:Q/-XSJXAQ-TZ-12部门目标考核结果考核说明考核日期考核人员：考核日期：年月日安全生产检查表NO:Q./XSJX-AQ-TZ-13检查地点（部门）部位及内容检查情况整改要求整改验证检查人员：检查日期：年月日安全生产经费提取记录NO：Q./XSJX-AQ-TZ

7、-14序号投入数量（元）投入时间经费用途经办人备注特种设备作业人员名册NO:Q./XSJX-AQ-TZ-15序号姓名性别出生年月操作设备/型号获证时间证书编号发证机构备注安全生产事故管理记录NO：Q./XSJX-AQ-TZ-16事故地点事故发生时间年月日时分事故类别事故性质事故伤害程度伤害者简况姓名性别年龄工种伤亡情况家庭住址事故责任人直接经济损失间接经济损失事故经过及主要原因责任人分析及处理意见情况防范措施危险源（点）管理台账NO：Q./XSJX-AQ-TZ-17危险源（点）名称级别所在部门危险因素可能

8、发生的危害管理第一责任人现场监控责任人预防事故主要措施：上级部门和企业定期检查、整改情况年月日检查结果整改措施整改验证备注急救方法及应急预案：企业职工三级安全教育卡NO：Q./-XSJXAQ-TZ-18姓名性别出生年月文化程度工作岗位参加工作年月照片进厂日期家庭住址身份证号码教育日期教育内容是否考核合格教育者（签名）受教育者（签名）厂级教育月日 本单位的概况。 安全生产法律、法规。 本单位安全生产情况及安全生产基本知识。 本单